抗感染药物的合理应用

CTX
-
40
-
CAZ
27
40
53
CFP
28
64
38
CRO
-
45
-
AZT
29
65
91
IMP
20
3.6
91
GEN
35
42
70
AMK
23
31
68
SXT
-
44
31
合理用药基本原则
及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不
良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、
b-内酰胺酶抑制剂 单环类
抑酶作用 入CSF 国产
b －内酰胺酶抑制剂
舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸
＋＋
＋＋＋ ＋＋～＋＋＋
√
√
×
√
×
头霉素
二代头孢特点＋抗厌氧菌
头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦
Cefoxitin Cefmetazole Cefotetan
头孢西丁
对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶 肌注1g 静推1g CSF
杆菌 杆菌属 菌属
（2395株）（277株）（174株）
16
7
21
8
5
14
21
14
21
18
8
23
10
8
16
1
2.2
1.6
48
27
29
10
13
16
71
67
42
注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西 丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO （头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）
肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）
抗菌
克雷伯 肠杆 枸橼酸
药物
菌属
菌属 菌属
（1828株）（957株）（155株）
AMP
91
88
80
SAM
37
64
51
PIP
48
51
56
TIM
33
46
42
PIP/TAZ 6
17
5.3
CEZ
46
82
69
CFU
43
53
48
FOX
14
88
78
CIP
25
24
32
抗菌 药物
凝固酶阴性葡萄球菌 14％ 金葡菌 11％ 不动杆菌 7％ 肠杆菌属 6％ 嗜麦芽窄食单孢菌 2％
革兰阳性菌的耐药率(%) (1)
药物 MSSA MRSA MRSE 肠球菌属
青
87
100
100
44
苯唑
0
100
100
92
唑啉
0
89
55
75
呋辛
3
95
71
88
噻肟
2
91
73
85
哌酮
2
85
47
43
他啶
6
95
药物 单细胞 杆菌属 食单细胞
（1372株）（1199株）（271株）
AMP
-
83
-
SAM
-
11
-
PIP
28
41
69
TIM
41
35
36
PIP/TAZ 11
19
72
CEZ
-
91
-
CFU
-
64
-
FOX
-
84
-
CIP
25
37
13
抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄
药物 单细胞 杆菌属 食单细胞
（1372株）（1199株）（271株）
其他假单胞菌属 不动杆菌属 粪产碱菌类
头孢他啶、妥布霉素 环丙沙星
哌拉西林 氨基糖甙类
氨基糖甙类、哌拉西林
左氧氟沙星、帕珠沙星、 哌拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、
其他氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类、亚胺配能
三代头孢菌素
其他致病菌感染
脆弱类杆菌
甲硝唑
氯、克林、头霉素
厌氧球菌
青G
链球菌、肠球菌感染
溶血链 草绿链 肺球 肠球菌
青G 青G＋庆 青G 氨青(+庆)
林可、SMZ－TMP 万古 氨青、一代头孢 万古、哌拉、氟喹诺酮
G－球菌感染
淋球菌
青G 曲松、大观、氟喹诺酮
脑膜炎球菌
青G
氨苄、氯、SD
抗菌药物的适应症
病原微生物
流感杆菌 大肠杆菌
首选药物
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染
中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发
碳青霉烯类
美罗培南(Meropenem，美平)
对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 无明显的中枢毒性反应
帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)
青霉素类的抗菌谱
不产酶G＋ 产酶葡
青G
+++
－
耐酶青 ++
+++
氨青
++
－
哌拉
++
－
肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌
±
±
－
－
－
－
++
++
－
++
+++
+++
耐酶青霉素
苯唑 氯唑 双氯 氟氯 青G
产酶葡 ++ +++
++++ +++~++++
±
链球菌 ++ ++ ++ ++
++++
肠球菌 － － － － +
（4） 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属产生的可 诱导Ampc酶（头孢菌素酶）
（5） 铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食 假单胞菌等非发酵菌产生的金属酶
（6） 对万古霉素耐药的肠球菌VRE
耐药的主要机制：
• ①细菌产生ß-内酰胺酶，使抗生素的 ß-内酰胺环被水解而失效80%
• ②使青霉素结合蛋白靶位点结构改变， 致抗生素失活8%
氨青、克林、红、甲硝唑
念珠菌、隐球菌 5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑
曲菌
两性B
同上
5FC+两性B
其他致病菌感染
支原体 衣原体
实验室诊断未成为常规
真菌
增多，药物有限，两性B应用有限
结核杆菌 见多，耐药
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 感染、疖肿挤压
CTX CAZ CFP CRO AZT IMP GEN AMK SXT
克雷伯 肠杆 枸橼酸
菌属
菌属
菌属
（1828株）（957株）（155株）
26
36
30
25
32
25
36
40
36
34
36
30
28
37
23
1.7
2.6
3.6
37
37
41
30
20
19
56
57
59
非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）
抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄
口服头孢
克罗Cefaclor
二代
呋新酯
二代
克肟 Cefixime 三代
布烯 Ceftibuten 三代
血浓度较高，进食 影响小 生物利用度36~52%， 价昂 对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长
抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(75~90%)
其他b-内酰胺类
头霉素 氧头孢烯类（三代头孢+抗厌氧菌） 碳青霉烯类
肌注0.5 16.7 18.2 － 略高 －
口服0.5 8 9.1
23.8 同上 －
广谱青的MIC（mg/L）
金葡（酶一） 肺球 肠球 大肠 肠杆 肺杆 流感 绿脓 脆弱
羧苄 1.25 0.15 25 12.5 50 >250 0.5-32 50 4-128
哌拉 0.78 0.01 0.4 0.8 1.6 3.1 0.02 6.5 25
++ ++ +++ 稳定 22.5mg/l 124.8mg/l
++
头孢美唑
+++ +++ ++-++ 稳定 90.1mg/l 354.5mg/l
+
氧头孢烯类
三代头孢＋抗厌氧菌
拉氧头孢 Moxalactam
出血倾向
氟氧头孢 Flomoxef
血浓度高、 未见出血倾向
亚胺培南 Imipenem
特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、
82
90
革兰阳性菌的耐药率(%) (2)
药物
MSSA MRSA MRSE 肠球菌属
氨苄
86
100 100
31
优立新
23
94
75
23
庆大
22
93
83
88
阿米卡星 12
81
51
90
环丙
12
95
70
59
亚胺培南 0
39
41
25
(去甲)万古 0
0
0
2
肠杆菌对抗菌药物的耐药率（%）
抗菌 大肠
变形 沙雷
药物 杆菌 杆菌属 菌属
• ③细菌膜孔蛋白通道改变致外膜通透 性下降及生物膜形成10%
④主动外运泵出 ⑤细菌缺乏自溶酶
抗菌素抗菌特性最基本条件：
• 1．抗菌素能穿透细菌的胞外膜。 • 2．抗菌素进入菌体内，能挡住ß-内酰胺
酶的水解与灭活。 • 3．抗菌素与细菌胞壁上的青霉素结合蛋
白（PBPs）靶位点结合
免疫缺陷者感染
大面积烧伤
葡、绿脓 肠杆菌科
气管切开、
人工呼吸机 慢性肺疾
不动杆菌 真菌
肠杆菌科 绿脓、不动 金葡
耐酶青，一代头孢 林可红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古
哌拉或三代头孢 ±氨基苷
环丙等±氨基苷 或万古±亚胺配能
同上
同上
吸入肺炎 （院外）
吸入肺炎 （院内）
口腔厌氧菌
肠杆菌科 厌氧菌
青（大量）
氨基青＋酶抑 制剂 、克林
++ ~ +++
绿脓 +
+++ ++
耐酶 耐
Leabharlann Baidu不耐 耐
他定 +++ ++++ 耐
排泄 肾
肝胆 肝胆
肾
其他 肝内代谢 出血倾向
半衰期长， 入CSF多 免疫缺陷 者感染
头孢地嗪 cefodizime
广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效 体内作用优于体外 具免疫反应调节作用 吞噬杀菌↑，趋化↑，CD4+↑ 血药浓度高，组织分布广，T1/2b 2h，蛋白结合率88% 每日1~4g，分1~2次 疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他
阿洛 0.2 0.1 0.5 1-8 >12.5 >12.5 0.06 12.5 1-128
美洛 0.2 0.025 1 1-2 2-8 >12.5 0.2 25 1-128
头孢特点
具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵
头孢菌素抗菌谱
联合用药) 正确的给药方案
基本思路
菌
药
中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点
葡萄球菌感染的药物选择
首选
不产酶 产酶 耐甲氧西林 (MRSA, MRSE)
青G 耐酶青 万古
可选
红、林可、青V
一代头孢、万古
阿米卡星、奈替米星 SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限
上海地区细菌药敏（2000.4~2001.3) —上海11家医院
检测菌株： 18533株
常见细菌： 大肠杆菌 16％
克雷伯菌 11% 绿脓杆菌 10％ 肠球菌 7％ 变形杆菌 2％
G+ 34% G－66%
大肠杆菌（尿路感染） 诺复沙星、头孢氨苄
肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林
可选药物
阿奇霉素、氟喹诺酮类 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类
三代头孢菌素、氟 喹诺 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类
抗菌药物的适应症
病原微生物
首选药物
可选药物
绿脓杆菌
头孢Ⅵ、拉定 +~++ +
耐
高
低
低 无钠、口服 + 注射
第二代头孢
G+
一代≥二代＞三代
G-
一代＜二代＜三代
对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用
呋新 替安 孟多
Cefuroxime Cefotian Cefamandole
低毒、耐酶、入脑 难入脑 出血倾向
第三代头孢
噻肟 哌酮 曲松
肠杆菌科 ++++ ++
一代
二代 三代 四代
G+
G-
+++
+
++
++
+
+++
++
++++
第一代头孢
G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率
头孢Ⅰ、噻吩 ++
++ 中
中
中
单低 体内代谢
头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高
低
明显 入CSF
头孢Ⅳ、氨苄 +~++ +
耐
低
低
低
头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐
高
高
单低
（2395株）（277株）（174株）
AMP
80
65
80
AMC
31
10
55
PIP
52
17
30
TIM
27
6
14
PIP/TAZ 0.4
0
4.5
CEZ
34
42
77
CFU
31
37
61
FOX
13
3
21
CIP
56
13
14
抗菌 药物
CTX CAZ CFP CRO AZT IMP GEN AMK SXT
大肠
变形 沙雷
倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 无明显中枢毒性
碳青霉烯类
亚胺培南 泰能
Lmipenem
G+
++
肠杆菌科
三代头孢
头孢吡肟 cefepime
广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑ 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑ T1/2b 2h，蛋白结合率<5% 每日2~4g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染
头孢匹罗 cefpirome
广谱四代，对金葡、肠杆菌作用↑，绿脓中度 对酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑ 血药浓度高，T1/2b 2h 每日1~4g，分1~2次
菌种的变迁与细菌的耐药性
菌种改变： ① G-比例增加
肠杆菌科
葡萄糖不发酵
(绿脓、不动、产碱)
②耐药葡，MRSA，MRSE
③真菌
1、主要细菌耐药的问题
（1） 对青霉素耐药的肺炎链球菌PRSP
（2） 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和耐万古霉素 中介的金葡菌VIA
（3） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌产超广谱ß内酰胺酶ESBLs
哌拉＋甲硝唑
庆大＋克林
抗菌药吸收
Tmax口服1 ~ 2h，肌注30’ ~ 40’ 口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、
多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺、莫西 SMZ，SD 5FC，甲硝唑，异菸肼
各类抗感染药物的特点及应用
b-内酰胺类
青霉素类 头孢菌素类
其他b-内酰胺类
青霉素类特点
繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉