医院打印委托书范本

医院打印委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我因特殊情况，无法亲自前往医院办理相关事宜，特此委托我的亲友（姓名：____，身份证号码：____）代为办理。

现将有关事项明确如下：
一、委托事项
1. 代为办理我的就诊、检查、治疗等相关医疗手续；
2. 代为缴纳医疗费用；
3. 代为领取检查报告、药物及医疗用品；
4. 代为与医生、护士沟通，了解病情及治疗方案；
5. 代为办理出院手续及结算费用；
6. 其他与医疗相关的事宜。

二、委托权限
1. 授权亲友在医院范围内代为办理上述事项，包括但不限于签字、盖章等；
2. 授权亲友在必要时，根据医生的建议和病情需要，决定我的治疗方案；
3. 授权亲友查阅、复印我的病历资料和检查报告。

三、委托期限
自委托书签署之日起至____年__月__日止。

若病情需要，委托期限可延长至____年__月__日。

四、委托人承诺
1. 确保亲友代为办理的事项真实、合法；
2. 承诺亲友在代为办理事项过程中，遵守医院规章制度，不损害医院利益；
3. 对亲友在代为办理事项过程中产生的费用承担责任。

五、亲友承诺
1. 认真履行委托事项，确保病情信息的真实、准确；
2. 遵守医院规章制度，不利用委托事项从事违法、违规行为；
3. 代为办理事项所产生的费用，按约定由委托人承担。

六、其他事项
1. 本委托书一式两份，委托人和亲友各执一份；
2. 本委托书自签署之日起生效，双方应严格遵守约定；
3. 如委托人和亲友之间发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

特此委托！
委托人：（签名）日期：____年__月__日
亲友：（签名）日期：____年__月__日
注：本委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。