新版病历书写基本规范“解读”与病案质量监控 ppt课件

●院内感染及抗生素合理用药
●输血管理
●其他、、
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件
卫生部门监管
●卫生部、市区生局医管医政检查
●医院协会各种形式质量检查
●部医管局和医院协会医院评审检查
●上级卫生部门各种质量监控中心检查
医疗质量监控中心检查
护理质量监控中心检查
病案质量监控中心检查
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称 “诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称 “医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示 医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
●第二条说明病历和病案生成与定义。
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病 案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、 死亡、纠纷、手术前病例讨论。
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
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病案的价值与作用
医疗
●病案是医院三宝之一（病案、图书、专家教授），没有病 案的医院只能称为诊所，病案是医院的宝贵财富。
●病案资料是医师之间参考、学习、借鉴的媒体。 ●为后医学连续治疗或其他病人提供依据和范例。
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⑤大家应共同努力写好、管好、利用、 开发好病案，支持病案管理工作，才能更好地为 病人、医师、管理、法律服务。
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第三条 病历书写应当客观、真实、准 整、规范。
确、及时、完
●病案----是特殊的科技档案？医学文书？法律书证？
●“12个字”是医护人员书写病历的指导方针、原则、精髓、 钥匙。必须按照12字精神书写病历。
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医疗纠纷与法律鉴定
●中华医学会伤残、病退、退职、鉴定的依据 ● “公检法”医疗纠纷、医疗事故、交通事故法律解决 的依 ● “公检法”对犯罪人员减刑、免刑、监外、保外就医 的依据
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医疗诊断证明
●医院出具医疗诊断性：出院医疗诊断证明书伤残 鉴定证明书医保报销证明书 病休证明书出生（包括出国定居） 证明书 死亡医学证明书护理级别证明书等
①涉及法律、实效、习惯。
② 3：15
8：00
11：00
13：
10
19：05
21：03
24：01(0:01)
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第十条 ①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当 由患者本人签署知情同意书。 ②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字； ③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； ④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
●北京市病案质量控制与改进中心专家委员顾问 ●北京市高级职称评审委员会委
●北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委员
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
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《新版病历书写基本规范》文字颜色说明
●白字为保留原文 ●绿字为新增字句 ●红字为重点句段 ●白绿红字是文件全文 ●黄字为解析仅供参考 ●本规范是全国一、二、三级医 院各级医师共同遵守的法律文件
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第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
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第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后写病历。
●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病 历无法律效力，不能放入病历中。
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医院信息管理
●病案是医疗统计依据，门诊病人数/年 住院病人/年 床位使用率 床位周转率 平均 住院日 手术例数/年 操作例数/年 病死率/ 年、、等等统计信息。
●CDC：预防保健、传染病、流行病、地方 病、肿瘤、损伤、中毒的等监测、谱查、研究、预 防提供重要价值的资料各种疾病卫生监测信息， CDC 工作离不开病案管理。
●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全 科伦转生书写病历文书，放入病历中和法资料必须由本院注册 的医务人员审阅、修改并签字有效。
●第八条主要涉及执业资质问题和法律问题。
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第九条 病历书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，采用24小时制记 录。
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第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
●法律文书是严肃的，否则无法律效力。 ●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修 改应重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹 属于伪造病历，是违法的。 ●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使 用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。 ●手写和计算机打印病历必须手工签字。 ●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非 常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范 记录上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、 修改下级医师的病历。
④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病 历字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、 管理、医保报销和法律使用。
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第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 ●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语
●第一条说明病历本质的定义和病历内容资料。
●病理切片是不能复制和复印。
●病理切片属病理科珍贵资料，病理报告归病案科管理。
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第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为
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教学
本技能
●病历书写过程是训练医师诊治病人的基本功、基
●病历书写过程是培养医师形成科学的临床诊治思维
●一份典型规范病例是一本良好的教课书
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科研
●病案是科研的基础资料。 ●病案是临床工作的经验总结。 ●各类医师晋升职称发表论文资料（占70-80%）来源
种必须是外语原文（无论哪国文）。 ●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，
不能造成混淆和错误。 ●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查
方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语 书写病历记录。
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第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
二0一0年一月二 5
北京市卫生局文件
京卫医字【2010】51号
北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本 规范》的通知
各区县卫生局，各三级医院;
现将《卫生部关于印发(病历书写基本பைடு நூலகம்范) 的通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请各 单位结合实际情况，认真贯彻落实。
2010年2月23日
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①病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、 精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监护人 签字。
②未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人 签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系 人签字。
③在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特 权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也 要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。
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社保和医疗保险
●有效控制合理医疗费用、减少浪费、减少国家医疗支出。 ●维护保险公司利益 ●维护投保人的利益 ●DRGs提高诊治水平和病案书写质量 ●PPS根据ICD编码按病种、病情程度付费，预付款制。
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笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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卫生部文件
卫医政发[2010]11号
卫生部关于印发
病历书写规范基本规范》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量， 保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有 关规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试 行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在 各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机 构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合 当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点， 我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基 本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情 况及问题，及时报我部医政司。
联系人：马旭东
联系电话; 68792079
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输血质量监控中心检查
医院感染监控中心检查
●上级医保部门监控检查
●医疗物价监管部门检查
●医德医风监管部门检查 新版病历书写基本规范“解读”与病案质量监控 ppt课 件
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●服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量 ●临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理 ●器官移植评估与准入 ●物价收费、医保管理情况 ●病案书写质量和管理水平 ●医疗安全、人身财产安全 ●医德医风建设及教育水准 ●医院的信息化建设及综合管理水平
●医院出具医疗诊断性：分楼层照顾诊断证明书低保照顾性 医疗证断证明书等。
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史料价值
①病案有医学、社会发展历史的价值。
②见证历史医疗水平的非常珍贵、不可 多得的史料。
③协和医院保留着溥仪皇帝和伟大革命 家孙中山先生病案。
④我院保存领导和名人的病案资料，非常宝 贵应珍惜保护
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第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。
①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。
②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。
③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.
新版病历书写基本规范“”与 质量控制
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个人简历
●主任病案技师 副主任医师 ●从事普外科专业42年，担任病案科主任25年 ●中国医院协会病案专业委员会副主任委员现顾问
●中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组 原主任委员
●中华医学会北京病案专业学会原主任委员 ●中华医学会北京医师协会原理事
●病案----从科研角度称“科技档案”，从医 疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”， 从法律角度称“法律文书”
● 医师书写病历一定要科学严谨，符合医学术 语和科学要求，符合中文语法结构，语言逻辑。
●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师 书写病历语法语句和专业文件的核心要求。
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