2014年度血液透析质控督查评分表

2014年度血液透析质控督查评分表

督查内容和要求

督查方式与结果及扣分理由

扣分

医生、护士依法执业

医生、护士持有相应的执业证、资格证书

★

医生：名，已培训：名，未培训：名护士：名，已培训：名，未培训：名

技术员：名，已培训：名，未培训：名

由副主任以上专业技术职务任职资格的医师专管

负责（1分）

姓名：职称：

姓名：职称：姓名：职称：

姓名：职称：由主管护师及以上专业技术职务护理人员负责护

理管理工作（1分）

姓名：职称：

每班血透护士与开放血透机比≥1：5（3分）

□符合□不符合

□专职□兼职姓名：职称：

□专职□兼职姓名：职称：

□无

2014上半年度上海市血液透析质量控制中心质量督查内容和评分要求

配有专职或兼职工程技术人员（20台及以上透析

机血透室配专职工程技术人员。）（1分）

*有相对固定专科医生负责血透室日常医疗工

作，至少有1名主治医师负责日常工作。（1分）血透执业登记情况：□是□否；目前拥有血透机台；规律性血透患者例。扣分分

医院名称：

项目

一、专业设置、人员配备及其设

备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；

（25分）

1.专业设置、人员配备符合要求（11分）*从事血透工作的医师、护士和工程技术人员经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专

业培训（★

未经培训人员比例不应超过20%，超过者一票否决）（1分）

工程技术人员职责落实情况（2分）□落实□基本落实□未落实

现场查工程技术人员是否知晓《上海市血液透析

室工程技术人员基本职责（试行）》（1分）□是□否

透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废

透析液排水接口。透析室配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置（1分）

□齐全□不全，尚缺哪些装置：*急救药品备置合理,药品无过期（1分）

*急救设备有抢救车、心电监护仪、吸氧装置和

简易呼吸器、除颤仪。（1分）□齐全□不全，尚缺哪些装置：

□已开通网络登记□未开通网络登记

□专职登记人员□兼职登记人员

血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控

制的需要（大于0.8米）（2分）□符合□不符合

透析治疗区内设置护士工作站（2分）

□有□无

水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积

1.5倍（2分）

□符合□不符合

治疗室、清洁库房等功能区的设置、布局符合要

求，且能够满足正常工作的需要（2分）

□符合□不符合

□符合规范

□基本符合规范（存在问题：）□不符合规范（存在问题：）★乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性血透患者分室治

疗

□是□否□其他（说明：）

★

*落实上海市透析登记工作（1分）

一、专业设置、

人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；

*血透室区域划分合理，严格区分清洁区、半污

染区、污染区，三区无交叉，符合医院感染预防与控制要求。（2分）

3.布局合理（10分）

1.专业设置、人员配备符合要求

2.设备、设施符合医

院功能任务要求（4分）

管理小组成员名单：□有□无工作制度：□有□无

定期评价分析记录：□有□无□不完整血液透析诊疗常规与流程（1分）□有□无□不完整血透护理常规（1分）

□有□无□不完整血透查房记录（每个病人每周一次查房记录）（2分）

□有□无□不完整血透医嘱执行情况（1分）□有□无□不完整血透室规章制（1分）

□有□无□不完整血透室各级人员岗位职责（1分）□有□无□不完整血透患者登记及病案管理制度（1分）□有□无□不完整血透室医疗器械不良事件监测制度和操作程序（1分）

□有□无□不完整*定期评价血透患者诊疗质量（每3月不少于一次）（2分）

□完整□不完整□无

□完整□不完整（说明：）

□无（说明：）

★

配备1名医疗器械不良事件监测联络员（1分）□有□无

《血透医疗器械不良事件监测记录》（1分）

□有□无□不完整

7.制度落实措施（6分）

*5.有规范的血液净化诊疗流程。医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。（5分）*6.制定血透室质量管理制度（4分）

血透病人透析前签署知情同意书（2分）

二、规范血透室管理，制定质量管理制度落实措施保障安全；

（20分）

*4.建立血透室质量管理小组，开展质量

管理工作，

有血透室质量评价和分析记录（每季度1次）。（5分）*查血透室质量管理小组建制、工作制度、定期质量评价和分析记录（5分）

8.建立健全医院感染

管理制度与程序（1分）

制定血液透析相关医院感染管理SOP （1分）□有□无初次（新进入或转入）血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒血清学的检查□有□无

★血透病人定期（每六个月）进行乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒血清学的复查（2分）

□有，复测率：% □无（复测率80%以上）护理阳性血透病人的护士不应同时护理阴性血透病人

□是□否□其他（说明：）★

□是□否

□其他（说明：）药物（包括肝素、促红素等）现用现配（1分）