九版内科学哮喘PPT课件

实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查
通气功能检测
发作期
呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标显著下降 第1秒用力呼气容积 (FEV1)减少 第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%) 减少 最大呼气中期流速 (MMEF) 减少
缓解期—正常
实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查
多变的可逆性气流受限 病程延长出现气道结构改变-气道重构 临床表现：反复发作的喘息 气急 胸闷 咳嗽，常夜间 或凌晨发作，多数自行缓解。可控制。
流行病学
哮喘已成为一种全球性的最常见慢性疾患 全球有三亿哮喘病患者 我国约有三千万哮喘病患者 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿 美元/年 约40%的患者有家族史
GINA二十年：引领哮喘管理理念的 不➢断19进95步. GINA指南首次公布。 ➢2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描 述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制 药 ➢2物00。6. GINA指南推荐给予哮喘控制水平 进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用 I➢C2S0+1L0A.GBIAN治A指疗南。明确提出哮喘作为一种慢性 疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未 来 ➢2风01险2。.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢 性呼吸疾病，需要个体化治疗。 ➢2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮 喘患者首选控制药物 ➢2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在>12岁 人 ➢2群01中7的.哮使喘用慢阻肺重叠（Asthma-COPD
非发作期体征正常 无哮鸣音 不能除外哮喘
实验室检查（Laboratory Examination)
肺功能检查 胸部X线检查 动脉血气 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查
实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查
有助于哮喘的诊断 结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度 客观评价药物的临床疗效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标 气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素 引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道 高反应性 支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性
有关哮喘发作机制总结于图
遗传因素
环境因素
气道炎症细胞、细胞因子 以及炎症介质相互作用
气道炎症 气道重构
气道神经调节失衡以及气 道平滑肌结构功能异常
气道高反应性
支气管哮喘
哮喘发病机制示意图
病理学(pathology)
基本特征：气道慢性炎症。 细胞浸润 粘膜 血管 平滑肌 纤毛 细胞增殖 分泌物增加
长期哮喘反复发作，特征：气道重构。
病理学(pathology)
临床表现（Clinical Situation)
病史(Medical History) 症状(Symptoms) 体征(Physical Sign) 实验室检查(Laboratory Examination)
临床表现（Clinical Situation)—病史（Medical History)
上皮细胞
激
巨噬细胞
活
淋巴细胞 嗜酸性粒细胞
炎症细胞 炎症介质 细胞因子
免疫学刺激(抗原致敏 后，变应原再次刺激)
粒细胞反应：
嗜中性粒细胞
炎
嗜酸性粒细胞 症
嗜碱性粒细胞
反
活化单核细胞 应
巨噬细胞
淋巴细胞
气道平滑肌细胞 气道上皮细胞
呼吸道水肿 细胞浸润 上皮下纤维化 粘膜和血管通透性增加
气道高反应性
哮
喘
病因学（etiology） 遗传因素 环境因素
病因学（etiology） —遗
传因素
哮喘是一种复杂 多基因遗传倾向病
哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高 反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关
不少哮喘患者有哮喘家族史
可能与第11号染色体上的哮喘基因有关
全基因组关联研究GWAS鉴定了很多哮喘易 感基因
呼吸系统疾病
支气管哮喘
(bronchia asthma，简称哮喘)
邓丽君
1953~1995 因哮喘急性发作
病逝泰国
贝多芬
1770-1827 由于哮喘和 束手无策的 医生而死于 维也纳
3
GINA
全球性哮喘防治创议已成为 目前防治哮喘的权威指南
（Global Initiative for Asthma)
除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-β、血管内皮生长因 子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素-金属蛋白酶-33 等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。
2.神经调节机制 重要缓解环节之一
支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经 外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。 支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有 关，并可能存在有α-肾上腺素神经的反应性增加。 NANC 能 释 放 舒 张 支 气 管 平 滑 肌 的 神 经 介 质 如 血 管 活 性 肠 肽 （VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、 神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A 等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性 炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起 哮喘发作。
呼气峰值流速 (PEF) 减少 用力肺活量（FVC）减少 残气量（RV）增加 功能残气量（FRV）增加 肺总量（TLC）增加 残气占肺总量百分比（RV/TLC%增加）
实验室检查（Laboratory
Examination)-肺功能检查
支气管激发试验
适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患 者
PEF及其变异率测定 反映气道通气功能的变化。 哮喘发作时PEF下降 24小时内PEF或昼夜PEF变异率≥20%，则 符合气道气流受限可逆性改变的特点
实验室检查（Laboratory Examination)
胸部X线/CT检查缺乏特异性改变 动脉血气分析：PaO2↓、PCO2 正常或↓、 PaO2＜60mmHg, PCO2＞45mmHg时， 提示病情危重
发病机制（pathogenesis）-免 疫—炎症机制
外源性变应原 生特异性IgE
（初次）
嗜碱性粒细胞
易感者
B淋巴细胞产 +肥大细胞、
外源性变应原
IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞
（再次）
脱颗粒
释放活性介质
细胞
气道平滑肌收缩
作用于炎症
血管通透性增加 黏膜上皮肿胀、分泌物增多
气道
根据变应原吸入后哮喘发生的时间 可分为:
气道炎症是AHR的病理基础
炎症是哮喘发作的核心
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2 细胞 粘液栓
粘液分泌过多
血管扩张 新血管形成
抗原
肥大细胞
中性粒细胞
嗜酸性细胞
神经激活
上皮细胞
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
哮喘炎症发展过程
急性炎症
慢性炎症 气道重塑
病因学（etiology） —
环境因素
发病机制（pathogenesis）
气道免疫—炎症机制 神经调节机制
发病机制（pathogenesis）-免 疫—炎症机制
气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及 多种炎性细胞及炎症介质相互作用的 一种慢性气道炎症疾病。
气道炎症是各型各期哮喘的共同病理
学特征，是哮喘的本质
重要特征：夜间及凌晨发作或加重
运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘
临床表现（Clinical Situation)体征(Physical Sign)
最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为 主的哮鸣音
心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而 哮鸣音反而减弱或消失 沉默肺 往往是严重 哮喘病情危笃表现，应积极抢救
（3）气道重构
是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、 平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生 等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患 者。
气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可 逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与 持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。
长期性、发作性（周期性）、反复性、自 限性、和可逆性
发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、 运动、职业和精神心理因素的有关
过敏史和哮喘家族史有重要参考意义
临床表现（Clinical Situation)症状(Symptoms)
咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（Sputum Production）
（2）气道高反应性（AHR）
AHR是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物 等呈现的高度敏感状态。 出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒 性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。 AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估， 有症状的哮喘者几乎都存在AHR。 目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR 常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出 现典型哮喘症状的风险明显增加。
在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降＞ 20%，可诊断为激发试验阳性
通过剂量反应曲线使FEV1下降20%的吸入 药物累积剂量 (PD20-FEV1)或累积浓度 (PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程 度作出定量判断。
实验室检查（Laboratory
Examination)-肺功能检查
炎症细 胞趋化
+
+
+
+
+
+
?
?
－
+
_
+
++
?
－
++
气道高 反应性
－
－
－
+
LTB4
－
－
+
++
+
LTC4 LTD4、E4
++
++
++
?
+
PAF
++
+
++
++
++
缓激肽
+
+
++
－
－
腺苷
+
?
?
?
－
P 物质
+
++
++
+
－
神经激肽 A ++
+
+
－
－
补体碎片
+
+
+
++
－
5-羟色胺
+
?
+
++
－
氧自由基
+
?
+
?
－
注：++为作用强；+为作用弱；+为作用未肯定；－为无作用；？为作
支气管舒张试验 (bronchial dilation test， BDT) 测定气道气流受限的可逆性 吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他 林等
舒张试验阳性标准： FEV1较用药前增加≥ 12%，且其绝对值增
加≥ 2OOml PEF较用药前增加60L/min或增加≥20%
实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查
●速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，1530min达高峰，2h后逐渐恢复正常。 ●迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续 时间长，可达数天。 ●双相型哮喘反应（DAR）
项目
组胺 PGD2 PGF2a PGE2 TX
附表 与哮喘喘有关的炎症介质及其作用
支气管 气道分 收 缩 泌亢进
微血管 渗漏
时间
哮喘的病理生理改变
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿
气道分泌增多
气道狭窄
症状
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 细胞外基质增多
气道高反应性
降低气流可逆性
哮喘恶化/加重
二、发病机制
1.气道免疫－炎症机制
(1)气道炎症形成机制
非免疫刺激性 (病毒感染、物理和化学刺激)
细
肥大细胞
胞
过敏原检查：变应原的体内诊断、体外 诊断
诊断(diagnosis)-诊断的主
要程序
咳
嗽
喘
息
胸
闷
呼吸困难
肺部哮鸣 音
环境因 素
肺功能检 查
诊断(diagnosis)-诊断标准
反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳 嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物 理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染， 运动等有关。
发作时，双肺可闻及散在或弥漫性， 以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。
定义（definition）
以前的定义：多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组 分参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airway）性疾病 慢性气道炎症+气道高反应性为特征 异质性疾病 主要特征：气道慢性炎症 气道高反应性
临床表现（Clinical Situation)症状的表现形式
周期表现形式：常年性哮喘、季节性 哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间 断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现 夜间症状或晨起哮喘
Байду номын сангаас
临床表现
数分钟发作 持续数小时至数天 可药物或自 行缓解