肺部疾病的外科治疗医学PPTppt课件

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第19章 肺部疾病
胸部CT： 双肺小叶中心结节增多，右 肺中叶、右肺下叶内侧基底 段、左肺下叶可见多发增厚 扩张的支气管，左肺下叶支 气管聚集成簇状小囊腔，其 中可见小气液平面。气管及 主要支气管通畅。气管隆突 下方可见肿大淋巴结，胸腔 内未见积液征。
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第19章 肺部疾病
肺霉菌球
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第19章 肺部疾病
二• 致、病性病真因菌：及分类
主要引起外源性感染，可侵袭免疫功能正常的宿主。
包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌 等。
• 条件致病性真菌：
多为内源性感染，宿主免疫功能降低时感染。
包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌等。
• 临床上常见的IPFI多为条件致病性真菌感染，患者多有明显
治疗
患者双肺支扩张症，右肺下叶支扩病变 较轻，左肺下叶毁损肺诊断明确，在全麻双腔插 管下行胸腔镜下左肺下叶切除术，手术过程顺利， 术后第五天出院。
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第19章 肺部疾病
侵袭性肺部真菌感染的外科治疗
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第19章 肺部疾病
一、定义 • 侵袭性肺部真菌感染( Invasive pulmonary fungal infect ion, IPFI)是指由真菌引起的支气管肺部感染, 即真菌对气管、支 气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎性肉芽肿， 严重者引起坏死性肺炎。 （不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变）
大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考
虑切除出血的病肺以抢救生命。
• 肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之一。
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第19章 肺部疾病
（五）外科治疗效果
• 局限性支气管扩张手术疗效较好，症状消失或明 显改善者约占90%左右。
• 弥散性病变和多肺段切除患者，手术效果常难以 预测。
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第19章 肺部疾病
一、概述
支气管扩张(bronchiectasis)： • 支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏； • 支气管扩张常累及3～4级支气管支； • 好发部位：双肺下叶、舌叶、中叶； • 根据扩张的形态通常分为柱状、囊状和混合型
三型；
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第19章 肺部疾病
二、病因
• 支气管-肺组织感染和阻塞：两种互为因果的因素 在支气管扩张的形成与发展中起到重要作用。
4.首次发作即为张力性气胸。
5.自发性血气胸。
6.首次发作，但正位胸片显示胸顶有粘连带的（容易发生血胸）
7.特殊职业者：如军人，运动员，经常出差的，飞行员，潜水员 等。
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第19章 肺部疾病
第二节 肺部感染性疾病的外科治疗
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第19章 肺部疾病
支气管扩张症的外Βιβλιοθήκη 治疗PPT学习交流PPT学习交流
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第19章 肺部疾病
四、IPFI外科治疗适应证
• 病变局限，经抗真菌药物正规治疗3～6个月无明显好转者， 或病变进展，形成肺脓肿、空洞等
• 肺内病变无法明确诊断，与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别者
• 外科治疗原则：
• 切除病变组织 • 消除肺部感染 • 切除出血病灶
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第19章 肺部疾病
（一）外科治疗-适应症
• 症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大 量咯血；
• 病变相对局限；
• 病变累计多个肺叶，但某一个肺叶尤其严重， 为了减轻症状也可以考虑手术；
• 病变广泛，一般不宜手术治疗。但若反复大咯 血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位 (纤支镜检查)，可考虑切除出血的病肺以抢救 生命。
造影检查成为目前支气管扩张最重要的检查手段。
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第19章 肺部疾病
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第19章 肺部疾病
五、治疗
• 内科治疗：消除潜在的病因、治疗并存疾病、控 制感染、促进排痰、解除气道痉挛。
• 支气管动脉栓塞：针对支扩引起的大咯血，尤其 是针对不能耐受手术、或病变广泛不适合手术者。
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第19章 肺部疾病
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第19章 肺部疾病
补充
自发性气胸的手术适应症：
1.发生气胸，检查发现有明确的肺大疱；有些年轻的自发性气胸 患者，如果普通CT平扫没发现肺大疱，可行肺尖部的薄层扫描+三 维重建，你会有意外发现。
2.复发性的气胸（即同侧第二次发生）。
3.气胸经闭式引流1周以上仍持续漏气的。
肺部疾病的外科治疗
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第19章 肺部疾病
第一节 肺大疱
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第19章 肺部疾病
一、概述
肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺 结核者常为单发，继发于肺气肿者常为多发， 且大疱与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不 清；也有一些病因不清的特发性肺大疱，多见 于年轻人。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘 多见，依据其的形态及与正常肺组织的关系， 常将其分为三型。
（四）外科治疗-手术方法
• 双侧病变：若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变
轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或
肺叶切除术。
• 双侧病变：若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严
重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。
一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。
• 双侧病变：若范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复
• 位于深部肺组织内的肺大疱，除非巨大或合并感染，否则可 不用处理；
• 较小的或靠近肺门的肺大疱可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处 理；
• 如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织，可考虑作肺叶切除 术；
• 合并复发性气胸的肺大疱患者，建议同期行胸膜固定术，减 少复发。
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第19章 肺部疾病
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第19章 肺部疾病
四、影像学检查 • X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺 纹理稀少或仅有条索状阴影。大的肺大疱周围可有因受压而膨 胀不好的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大疱的数目、大小 以及是否伴有其它肺部疾患，特发性肺大疱的大疱多在肺尖， 可行肺尖部的薄层扫描。
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第19章 肺部疾病
二、临床表现 • 患者的症状与大泡数目、大小、是否伴有基础肺部疾病密 切相关。 • 较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状。 • 体积大或多发性肺大疱可产生不同程度的胸闷、气短等症状。 • 少数肺大泡患者有咯血和胸痛等症状。
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第19章 肺部疾病
三、并发症
基础疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、恶性肿瘤、
人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入
住重症监护病房等。
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第19章 肺部疾病
三、治疗
• 以内科抗真菌药物治疗为主 包括预防性治疗、经验治疗、临床诊
断治疗和确证治疗。
• 部分局限性IPFI在标准的药物治疗过程中，必要时 需联合手术治疗。
者无明显诱因再次出现咯血、咳黄绿色痰，伴发热，体 温最高39℃，莫西沙星口服治疗1周后体温恢复正常。
• 既往史：胆囊炎15年；腔隙性脑梗10年；高血压病10年，
血压最高180/140mmHg，目前口服络活喜、倍他乐克治疗，
血压控制在120-140/80-90mmHg；高脂血症10年，规律服
用阿司匹林治疗，为行手术治疗已停药3天。
那如果病人高度呼吸困难，我们该怎么办？
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第19章 肺部疾病
五、治疗
• 肺大疱是一种不可逆的肺部病损，无有效的药物治 疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般无需治疗。
• 手术适应证包括：
• 肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者； • 肺大疱体积大、明显压迫邻近肺组织，症状明显； • 肺大疱反复感染者。 注：慢阻肺、尘肺患者肺功能差（手术风险大）、弥漫性
• 慢性感染中毒症状：如贫血、营养不良或杵状指(趾)。
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第19章 肺部疾病
四、影像学检查
• 胸部X线：早期轻度支气管扩张可无明显异常，随 着病情发展可出现肺纹理增多、紊乱或呈网格、 蜂窝状改变。
• 胸部CT ：为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气 管远端呈现柱状或囊状扩张。
• 目前高分辨CT薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感 性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示 病变范围与程度，已经代替了之前的支气管碘油
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第19章 肺部疾病
（六）典型病例
• 患者男性，51岁，“咳黄绿脓臭痰，伴间断咯血、发热20 年，加重1周” 。
• 现病史：患者20年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红， 量约100mL，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约400mL，伴发 热，体温最高39.5℃。予抗炎、止血、退热治疗后好转。 后症状反复发作，规律抗生素及云南白药治疗。1周前患
• 术后 – 加强排痰 – 根据药敏试验选择抗生素 – 支持治疗
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第19章 肺部疾病
（四）外科治疗-手术方法
• 一侧病变：局限于一叶肺、一段或多段者，可作 肺段或肺叶切除术；
• 一侧病变：若侵犯多叶甚至全肺，而对侧肺的功 能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。
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第19章 肺部疾病
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第19章 肺部疾病
（二）外科治疗-禁忌症
• 一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，不能 耐受手术；
• 双肺弥漫性病变； • 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。
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第19章 肺部疾病
（三）外科治疗-围手术期注意事项
• 术前
• 手术耐受性评估；
• 高分辨CT—确定病变范围，决定手术方式； • 纤维支气管镜—用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对有
广泛的肺大疱（手术效果差）手术应慎重
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第19章 肺部疾病
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第19章 肺部疾病
五、治疗
• 目前绝大多数的肺大疱手术均可在胸腔镜微创手术下完成。
• 体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除；
• 难以完整切除的，可切开肺大疱，缝合漏气部位，切除多余 的大泡壁；
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第19章 肺部疾病
Ⅰ型：窄基底肺大疱。突出于肺表面，并有一狭 窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见 多个大泡呈簇状集中构成。常见于肺上叶， 壁薄，易破裂形成自发性气胸。
Ⅱ型：宽基底表浅肺大疱。位于肺实质表层，在 脏层胸膜与肺组织之间。肺大泡腔内可见 结缔组织间隔，可见于任何肺叶。
Ⅲ型：宽基底深部肺大疱。结构与Ⅱ型相似，但 部位较深，周围为肺组织，肺大泡可伸展 至肺门，可见于任何肺叶。
1. 自发性气胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大 疱最常出现的并发症。
2. 自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)： 少数肺大疱患者可出现突发的自发性血气胸，一 般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小 血管断裂所致。
3. 继发感染 ：肺大疱继发感染时大泡腔被炎性物质 填充，可使空腔消失，或形成液气平。患者出现 咳嗽、咳痰、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。
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第19章 肺部疾病
肺大疱与气胸鉴别: 两者胸片均显示局部肺
野透亮度增高，但气胸透亮度更高，局部完
全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧
度与肺大泡相反。另外，气胸常为突发起病
，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢，胸
部CT能有效的鉴别。
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第19章 肺部疾病
注意
巨大肺大疱有时与包裹性气胸胸部CT也很难鉴别， 这时做胸穿应慎重，以免穿破肺大疱，造成医院源 性气胸，甚至张力性气胸。
咯血患者，可协助判断出血部位，指导手术切除范围； • 控制感染和减少痰量：每日排痰量在50ml以下；
• 作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药； • 支持治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和
贫血。
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第19章 肺部疾病
（三）外科治疗-围手术期注意事项
• 术中 – 双腔气管插管防止术中支气管扩张囊腔中的痰 液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染 – 加强吸痰
• 支气管先天性发育缺损和遗传因素。 • 机体免疫功能失调。 • 青壮年发病主要继发于感染，如幼儿时期的百日
咳、支气管肺炎等。 • 儿童发病主要是继发于先天畸形。
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第19章 肺部疾病
三、临床表现——症状
• 主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染 • 痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭； • 咳嗽与体位改变有关，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈 咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引 流人近端气道，引起刺激所致； • 50%~70% 的患者有程度不等的咯血，咯血量与病情严重 程度、病变范围有时不一致；