儿童烟雾病的治疗进展

作者单位:天津市儿童医院天津大学儿童医院神经外科,天津300074
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中国现代医药杂志2021年6月第23卷第6期 MMJC, Jun 2021, Vol 23, No.6
率。在接受外科血管重建术治疗的症状性烟雾病 患儿中，术后TIA迅速减少或消失,脑卒中也很少 复发［儿均。 2.1手术时机手术治疗是烟雾病的有效干预手 段,一般建议对病程中出现症状复发或病情进行性 加重和脑灌注储备低的患儿尽早进行血运重建手 术，甚至建议确诊的烟雾病患儿尚未出现更多的缺 血性症状时目叫在院同期进行手术治疗，避免因等 待手术时间过长发生脑卒中，从而出现严重的神经 系统障碍等不良后果。相反,在脑梗死发生之前进 行血运重建手术，患有TIA的烟雾病患儿常常能获 得良好的预后，不仅如此，早期诊断和及时血运重 建手术,对于获得良好的长期预后和改善智力也至 关重要叫如果患儿已经出现与脑卒中发作相关的 神经功能障碍，则应根据其他脑皮质区域是否还存 在发生脑卒中的可能性，以及患者神经功能损害是 否会进一步加重来决定是否进行手术。
在考虑手术时，脑血管造影对决定手术及方案 具有关键作用,确定患儿需要手术的标准为:①颅 内颈内动脉的远端部分，以及大脑前动脉和大脑中 动脉近端部分狭窄或闭塞;②在狭窄或闭塞的血管 附近的动脉期显示异常的血管网络;③双侧受累;有 以上典型烟雾病血管造影结果的患儿可以直接准 备手术治疗［13］:④如果烟雾病患儿有症状，但血管 造影显示烟雾病并不典型,则需要进行CBF检测， 如SPECT与乙酰哩胺试验，寻找脑灌注储备减少的 证据作为手术治疗的依据。 2.2外科治疗方案研究发现，穿过颅骨、硬脑膜和 蛛网膜的手术方式可以形成脑皮质的侧枝血供［5'8］0 血运重建手术目的在于向皮质灌注不足区域增加 侧枝血供，防止进一步的缺血性损伤，大多数术式 使用颈外动脉分支作为供血血管，衍生出许多手术 方式和技术,并且已经成熟运用。但目前尚无用于 治疗儿童烟雾病的标准化的手术方法,实际治疗中 使用最多的手术策略是多种术式组合的方法［11~14］o
间接旁路手术之间还可以联合使用，如脑-肌 肉-动 脉贴敷(Encephalo-myo-arterio-synangiosis, EMAS)、脑-硬脑膜-动脉-肌肉贴敷(Encephaloduro-arterio-myo-synangiosis, EDAMS X 脑-帽状腱 膜(骨膜)-颖肌贴敷［Encephalo-galeo(periosteal)myo-synangiosis,EGMS］、脑_硬脑膜-帽状腱膜(骨 膜)-颖肌贴敷［Encephalo-duro-galeo( periosteal )myo-synangiosis, EDGMS］等,具体组合方式要根据 患者的头部组织特性来选择。另外，大网膜移植 贴敷(Omental transplantation, OT )、多处钻孔手术 (Multiple burr holes, MBH)也属于间接旁路手术。 间接技术的优点是术式相对简单，缺点是术后不能 立即提供有效血供，需要2~3个月后才能生长出新 的吻合血管,稳定地为脑组织供血,在此期间还有 发生缺血性脑卒中的风险卩勿，另外对头部组织的 解剖结构影响也相对较大。
盈良好者占25%,而且患儿均有良好的神经功能[5]o 3.3.2 OT大网膜颅内移植是从腹腔将完整的网膜 瓣置于大脑表面曲。该术式通常用在宜接或其他 间接手术后未能缓解缺血症状的患者中,尤其是贴 敷于其他术式无法重建血运的额叶皮质内侧表面， 现在已很少使用。 3.3.3 MBH MBH技术是用于治疗烟雾病的另一 种间接技术删，该技术已与其他技术结合使用，如 STA-MCA直接搭桥、EMS、EDAS等，以提供侧枝供 血，尤其是对额叶和枕叶等区域。有研究报道,14 例患者（24个脑半球）进行双侧冠状头皮切口，头 皮瓣向前和向后大范围牵拉，露出额、顶、颖和枕， 然后在多个部位钻孔，打开硬脑膜、蛛网膜,将骨膜 和皮瓣覆盖，术后8~12个月血管造影显示侧枝充 盈良好，无脑缺血事件发生[26]O
间接旁路手术是将不同层次的颅骨外软组织与 脑表面贴敷，待两者之间生长出新的烟雾血管为脑 组织供血。具体术式包括脑_颖肌贴敷(Encephalomyo-synangiosis, EMS )、脑-硬脑膜贴敷(Encephaloduro-synangiosis , EDS )、脑-帽状腱膜(骨膜)贴 敷［Encephalo-galeo( periosteal) -synangiosis, EGS］、 脑-动脉贴敷(Encephalo-arterio-synangiosis, EAS )、 脑-硬脑膜-动脉贴敷(Encephalo-duro-arteriosynangiosis, EDAS)等。
2外科治疗
烟雾病的外科治疗有多种手术方法，在烟雾病 的治疗中均得到了成功运用，可增加闭塞的颈动脉 远端脑血流量，取得了较好的效果。但是由于病例 分散、各研究单位总病例数少，较难开展随机对照 试验,证实哪些手术方法可显著改善患儿的脑功 能。目前已有的关于血运重建手术后长期随访的 研究结果表明，外科血运重建手术可改善烟雾病患 儿脑血流动力学，并降低随后发生缺血事件的发生
3不同旁路手术的特点
3.1 STA-MCA搭桥手术 直接(吻合)旁路技术, 如STA-MCA,主要取决于供体血管的通畅性和适 用性，是治疗烟雾病最早采用的血管重建方法［14］,
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这种方法提供了所有血运重建术中最大的即刻 侧枝血流,并且具有较好的血管造影和临床结果。 STA-MCA吻合术具有改善烟雾病症状、血管造影 满意、增加CBF的效果，此外STA-MCA吻合术对 之前间接血运重建术失败的患者也有效㈤。虽然 该方法与间接血运重建术相比,在为缺血性脑区域 提供即刻高流量血运上具有明显优势,但也存在一 定的局限性，使其在儿童中的应用受到限制。首先, 儿童中STA和MCA宜径小，在技术上具有挑战性, 使其很难成功地完成吻合，进而提供有意义的血流。 其次，术中卒中的风险与吻合术所需的暂时性MCA 闭塞时长、STA远端与皮质动脉之间已有的硬脑膜 吻合可能发生的损害有关。再次，除非近端MCA 系统相对完整，通过STA-MCA旁路可以到达整个 MCA区域的血流量非常有限闵。在实际运用中， STA-MCA旁路技术经常与间接技术（如EMS）联合, 颖肌部分游离的内表面贴敷于多个蛛网膜开口的脑 表面。提示单独采用STA-MCA旁路方法在某些烟 雾病患儿中不能为缺血的脑组织提供足够的侧枝 血供。 3.2 EDAS EDAS是最常用于治疗儿童烟雾病的间 接（非吻合）血管重建技术。在这项技术中，完整的 STA,通常是顶叶STA分支,或其他头皮供体动脉 如STA的前分支，外膜被缝合到沿椭圆形颅骨开颅 长径方向的硬脑膜线性开口中，尽管该技术效果良 好，但存在术后即刻侧枝血流量不足、术前缺血症 状持续存在的缺点。然而,儿童烟雾病从EDAS获 得的侧枝数量和临床收益方面，与STA-MCA旁路 联合EMS的方法相似[23]o 3.3组织贴敷和血管新生另一种广泛使用的间接 血运重建术为贴敷手术,这项技术是对EDAS方法 的改进，可用于治疗儿童和成人烟雾病，主要有以 下几种术式。 3.3.1颖肌、帽状腱膜贴敷 将供体头皮下软组织, 如颛肌、帽状腱膜与打开的硬脑膜缝合并覆盖在脑 表面，使两者宜接接触，为血管新生提供条件创。 一项回顾性研究评估了 143例烟雾病患儿颖肌贴 敷手术效果,平均随访5.1年,结果显示接受贴敷治 疗的患儿未再发生卒中和TIA,并且具有良好的长 期预后,证实了间接血运重建可以预防患儿病情恶 化,该研究发现贴敷手术后的195个患儿脑半球中， MCA供血区域2/3循环充盈良好者占65%, 1/3充
血运重建手术有直接旁路手术(Direct bypass )> 间接旁路手术(Indirect bypass)、联合旁路手术，后 者又可分为间接和宜接联合的旁路手术(Indirect combined with direct procedureΒιβλιοθήκη Baidu, I+D)以及间接之间再
■的旁■术(Multiple combined indirect procedures, MCI)o
1药物治疗
目前，临床上尚无药物能够逆转或阻断烟雾病 动脉管壁的病理改变,起到预防或治疗烟雾病的作 用。但是阿司匹林和钙通道阻滞剂为主的一些药 物，在缓解烟雾病症状的治疗中起到了一定作用。 1.1阿司匹林烟雾病患儿动脉逐步发展为严重狭 窄，可能会引起微血栓形成,是导致脑梗死的始动 因素[5>7<8]o为避免血栓形成引起烟雾病患儿缺血 性症状，患儿需每天服用阿司匹林。6岁以下患儿 每天最多口服80mg;至青春期剂量可以逐渐增加，
直接旁路手术术式包括颖浅动脉-大脑中动脉 搭桥手术、颖浅动脉-大脑前动脉搭桥手术、枕动
脉-小脑上动脉搭桥手术、脑膜中动脉-大脑中动脉 搭桥手术等，其中以颖浅动脉-大脑中动脉搭桥手 术最为常用。宜接旁路手术提供了所有血运重建 术中最大的术后即刻血流，避免了间接旁路手术后 在新生血管生长期间(2~3个月)发生脑卒中的可 能,并且对头皮组织的解剖层次影响最小,远期效 果最好。但在青春期前的儿童中应用会遇到困难, 5~12岁儿童颖浅动脉和大脑中动脉直径小、管壁菲 薄,成功完成吻合操作难度大;另外手术时临时阻 断颖浅动脉、大脑中动脉有可能诱发脑卒中;大脑 中动脉近心端完全闭塞者术后大脑中动脉区域仍 会存在供血不足等［15>16］o
中国现代医药杂志2021年6月第23卷第6期MMJC, Jun 2021 ,Vol 23, No.6
DOI： 10.3969/j.issn.1672-9463.2021.06.030
儿童烟雾病的治疗进展
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•综述.
孙宁 马骁魏中南 张庆江 崔华雷
烟雾病是一种病因尚不明确、逐渐进展、以脑 血管闭塞为主要表现的疾病,为小儿和成年人出现 脑卒中症状的重要原因之一，烟雾病患儿占儿童脑 卒中的6%~10%叫 烟雾病在东亚地区（如日本） 的发病率最高，其典型的特发性烟雾病发病率为 0.35/10万-0.54/10万[2'3],而欧洲及美国的发病率 大约为日本的1/10铁文献报道烟雾病以女性居多， 女性患者为男性患者的两倍叫烟雾病的特征:颈 内动脉末梢以及大脑中动脉、大脑前动脉近端逐渐 变窄，并最终闭塞，同时颅底狭窄/闭塞的颈内动脉 所属的脑供血区出现细小血管扩张,形成了 “烟雾 动脉”,这些烟雾动脉穿过基底神经节与丘脑,并向 变得狭窄的血管远端导致缺血的大脑组织提供侧 枝血流。目前为止，烟雾病的发病机理和病因尚不 清楚，可能与遗传、环境、其他疾病等因素相关。烟 雾病患儿一般病情较重,出现严重的脑缺血或脑出 血,遗留永久性的神经系统损害，对发育、学习和生 活造成严重影响[5~8]o因此在症状轻微的早期阶段 明确诊断、给予及时适当的手术治疗对儿童烟雾病 患儿至关重要叫目前手术治疗是主要的治疗方 法,药物治疗还处在缓解症状和继续研发阶段。
最大每天可口服300mg,同时需要密切监测患儿服 药的副作用，如出现皮肤瘀紫、黏膜出血和胃肠道 刺激症状，则要根据个体情况调整阿司匹林的剂
o 1.2钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可以有效缓解烟 雾病患儿的某些症状，如短暂性脑缺血发作（TIA） 或头痛,但具体机制尚不清楚[8]o钙通道阻滞剂舒 张血管平滑肌的作用可能有利于侧枝循环供血,从 而降低烟雾病患儿TIA的发生频率和严重程度。 另外,钙离子通道阻滞剂抗偏头痛的作用，可能在 烟雾病患儿出现顽固性头痛时发挥一定的作用。 1.3其他目前正在研究的具有潜在合理性的药物 主要有:①血管生成因子类药物。这类研究期望血 管生成因子能在脑组织局部诱导新血管形成,增加 侧枝循环;有报道，烟雾病患儿体内血管生成因子 （如bFGF）水平升高，尤其是脑脊液中bFGF含量升 高，能增强颅外来源新血管的形成和向脑内生长， 增强间接和直接血运重建技术的效果[10]o②基因 治疗。这类研究以与烟雾病相关的遗传基因为目 标靶点，进行精准治疗,但还处在实验室研究阶段。 如果研制成功,这些新药物可能抑制烟雾病患儿病 程进展或改善其预后。