国际疾病分类 ICD-10 北京临床版简介

国际疾病分类ICD-10北京临床版简介(ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本)
一、ICD-10北京临床版研发目的
ICD-10北京临床版的研发,主要为达到以下两个目的：
1、规范北京地区医院疾病分类编码工作，提高编码水平，使编码数据质量满足卫生统计要求。

2、匹配北京DRGs分组模型，确保疾病分类编码数据质量符合北京DRGs分组工作要求。

二、国内国际疾病分类工作的相关要点
国际疾病分类工作在国内的正式开展，始于ICD-9的应用。

1990年3月20日卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，正式提出要求使用ICD-9。

1993年5月14日国家技术监督局批准“疾病分类与代码” GB/T 14396-1993等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)《国际疾病分类》第九次修订版。

1993年国家标准局颁布该标准并于1994年1月1日起推荐实施。

2001年,中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要采用ICD-10和ICD-9-CM3。

同年，国家标准局将GB/T 14396-93修订为“疾病分类与代码”GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版。

国内正式的ICD-10分类工具主要包括：《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》、《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》和 GB/T14396-2001 国家推荐标准文档。

《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》中译本是北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于1996年5月，根据世界卫生组织1992年出版的国际疾病分类第十次修订本，翻译完成的三卷书。

2005年世界卫生组织在日内瓦正式出版《国际疾病分类第十次修订本(ICD-10) 第二版》，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心董景五于2008年6月编译出版了对应的第二版中译本。

《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》是卫生部统计信息中心委托北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于2001年7月编辑完成的一套工具书。

收集了北京、广东、四川、黑龙江省及军队系统的几家有较大影响医院的数据库
（其中每一数据库的用户都有数百家医院），经过整理、核对、筛选完成，汇集了大约10000条疾病条目。

GB/T14396-2001 国家推荐标准文档是国家技术监督局1993年5月14日批准，国家标准局1993年颁布，1994年1月1日实施的国家推荐标准GB/T 14396-93 的2001年修订版, 等效采用世界卫生组织WHO-（ICD-10），共收录一万多条类目、亚目说明。

标准的主体内容包括：三位代码类目表，疾病分类四位代码表和肿瘤形态学分类代码表三部分。

三、ICD-10的本地化需求
国际疾病分类系统的建立目的是“允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。

”“ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。

ICD在用于财务方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制。

”引自《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》第二卷第2页。

WHO ICD主要为宏观的流行病学、疾病统计、死因统计和国际交流比较服务, 其分类不需要太细，编码数量不需要太多。

超出上述应用范围, 例如应用于医学临床、DRGS等, 则需要更能反映学科问题的细化分类，直接采用WHO ICD难于满足这些工作需要。

因此，许多国家在WHO ICD基础上,根据国情和实际工作需要修改制定了细化的分类标准，适当进行增补、删除和扩展,并将之定为临床修订版或国家版本。

例如美国采用ICD-9CM (即将采用ICD-10CM)，加拿大采用ICD-10CA，澳大利亚采用ICD-10AM等。

应用DRGs，要求ICD编码更加细化，以准确反映和区分患者病情。

从DRGs 的分组模型可以清楚看出这种需求。

据此，也需要开发能够满足要求的特殊ICD 版本。

四、ICD-10北京临床版的研发
基于上述原因，提出开发ICD-10北京临床版。

2005年8月,以北京大学附属医院和教学医院为主的12家医院加入北京DRGS课题组，同时启动了国际疾病分类(ICD-10)北京临床版的研发工作，后全北京市多家医院参与，于2006年底开发完成可以实用的ICD-10北京临床版。

北京临床版在研发初期主要参考了WHO ICD-10（2005），《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版中译本，疾病分类与代码(GB/T14396-2001), 国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册,澳大利亚ICD-10AM,部分医院的疾病分类字典库以及北京市卫生局信息中心积累多年的出院患者调查表中的诊断和编码资料。

后期还参考了ICD-10CM和卫生部统编教材第六版，进行了必要的修改。

2007年上半年，在北京市卫生局信息中心的领导下，对全市三级医院的编
码和病案管理人员进行了系统培训和应用推广，下半年全市三级医院正式使用临床版。

2007年下半年，对全市二级医院进行了广泛培训，自2008年1月开始，实现了全市二级以上医院统一使用临床版。

ICD-10临床版由临床版字典库、应用手册和索引三部分组成。

字典库的第一版完成于2006年12月28日，后经8次升级，目前为4.1版，最后一次升级时间是2011年6月30日。

应用手册第一版完成于2006年12月，后修订了4次，目前是第五版，三册一套，完成于2009年12月31日。

应用手册与原版章节编排基本相同，但肿瘤形态学没有单设章节，而是与第二章排在一起，便于使用。

应用手册的核心技术特点是在每个亚目下设置了准用标准诊断名称与编码列表，用于规范诊断名称和编码的使用。

索引由上下两卷组成，上卷是基于编码顺序的反向确认索引，下卷是主导词、限定词索引，下卷与WHO ICD索引卷相似，但可以直接找到标准诊断名称和细目编码。

五、ICD-10北京临床版维护机制和体系建设
ICD-10北京临床版的应用除了开发上述三个工具外，还建立了一个维护体系，包括：一个专家组，一个值班员，一个邮箱和一个平台。

北京临床版专家组成立于2007年，主要由来自30多个医院的资深编码员组成。

在卫生局信息中心，由各医院轮流派遣一位工作人员作为值班员，通过固定电话辅助解决编码问题。

专家组开设了一个专用邮箱，收集医院编码工作中发现的问题和编码修改建议。

借助全市联网的统计信息平台，专家组及时发布编码问题解决情况和编码标准更新情况，及时有效地支持医院编码工作。

ICD-10北京临床版维护机制：
1、编码工作的常设支持流程：医院编码员通过邮箱提问或在值班员辅助下完成提问；专家组定期开会讨论指导编码工作、寻求疑难编码解决方案或根据需要对字典库做出维护和升级；通过统计信息平台回答问题和发布标准。

2、定期研讨：通过定期召开研讨会，交流经验，面对面集中讨论问题，寻求解决方案，通过研讨会在必要时完成相关的培训。

3、定期检查：通过到全市各医院现场督导检查，发现编码问题，解决问题并现场提出指导意见。

4、持续改进：根据实际编码需求及DRGS分组器需要以及统计工作需要，及时更新编码手册和编码字典库，不断发展和完善编码标准。

六、ICD-10北京临床版主要特点
ICD-10北京临床版的主要特点概括如下：
1、细目扩展
WHO ICD-10分类到亚目的编码为4位（不算小数点），理论编码空间是26000，实际使用编码1万多；北京临床版将编码的码长最长扩展到了8位（变
长），理论空间扩大1000倍以上。

临床版的细目扩展满足了临床诊断的差异需求和DRGS分组的拆分需求，如果直接采用WHO ICD，这两个需求无法满足。

2、通过分类归属编码的枚举表，约束并规范编码和诊断名称，控制编码质量。

临床版通过列举每个标准类目或亚目下的准用标准诊断名称和编码，强制要求编码人员用而且只用临床版规范的标准诊断名称和标准编码，禁止自造诊断名称和编码，使编码人员在编码时必须明确标准编码和诊断名称的含义并做出正确选择，当编码员难于做出选择时，必须通过编码维护机制得到编码帮助或通过固定流程机制增加新诊断名称和编码。

这种设计使编码工作的规范性和数据质量得到极大提高，同时保障编码结果的稳定性。

3、严格向国际标准兼容
与其它国家的临床版不同，北京临床版没有对类目和亚目进行任何扩充，而是严格进行细目扩充，这种设计确保临床版的编码在截取前四位码时能够符合WHO ICD-10的要求并保持同层编码意义不变，这样既保证可以进行高质量细粒度地编码又保持了标准编码的数据交换与共享能力，不对其它已开展的统计工作造成影响。

此外，ICD-10北京临床版中的肿瘤形态学编码采用《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-O）第三版，而不是第二版。

形态学编码也进行扩充，增加2位，总长扩到7位，动态编码含义和形式保持不变。

七、ICD-10临床版编码原则
ICD-10临床版的主要编码原则概括如下：
1、只允许使用标准字典库名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加者需要通过编码维护机制。

2、肿瘤诊断和编码采用临床诊断与病理诊断分别书写和编码方式，通过双条目实现信息完整；与之配套，标准的肿瘤临床诊断名称避免使用病理诊断术语。

3、肿瘤诊断编码原则：肿瘤确诊和/或手术次住院，主要诊断应选肿瘤诊断和编码；非手术次住院，例如因化疗等住院，在主要诊断选化疗诊断并编码的同时，在其它诊断中编写原肿瘤诊断。

4、主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。

5、特殊的“术后”编码原则：表示某部位实施了手术的诊断和编码应从Z98.8的诊断名称和编码表中选取，同时应将原疾病的诊断和编码填入其它诊断中。

6、对并发于妊娠、分娩和产褥期其他特指的疾病和情况，在编码时需要先编一个概括性编码，然后将具体合并症直接编入其它诊断。

7、患者病历首页中的其它诊断只能是对患者本人疾病和健康状态的诊断，如果需要记录非本人的诊断信息，需要另设条目。

八、编码方法比较
以下简单比较一下两种编码方法：
WHO ICD-10标准编码方法：
1、选择主导词
2、查索引卷（三卷）通过限定词找到编码提示
3、核对类目表（一卷）中的类目说明，找到需要的ICD-10编码和特定的编码说明。

对于经验丰富的编码员，很多情况下可以直接进入第3步。

完成上述步骤得到的是编码（类目或亚目）和一个对应编码的文字说明，不建议后者用作诊断名称。

ICD-10临床版编码方法：
1、选择主导词
2、查索引卷（三卷）通过限定词找到编码提示
或查临床版索引下卷，通过限定词找到标准诊断名称和细目编码
3、核对临床版手册类目表中的类目说明，从对应的诊断编码表中找到标准诊断名称和细目编码。

对于经验丰富的编码员，很多情况下可以直接进入第3步，也可以直接从编码字典库中直接选取标准诊断的名称和细目编码。

完成上述步骤得到的是细目编码和一个标准诊断名称。

采用临床版后可以建立基于临床版字典库的辅助编码程序，进一步方便编码和录入工作。

九、具体章节编码特点举例介绍
例一：临床版第一章的某些设计
临床版第一章“某些传染病和寄生虫病”中有5处细化，扩充到第五位细目,以其中一组细化方法为例，举例如下：
第一章有结合专科医院的特色：如病毒性肝炎的诊断名称较为复杂，临床医师诊断时根据《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）确诊肝炎病例命名原则，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后，例如：病毒性肝炎乙型慢性中度。

同时还兼顾非专科医院的诊断习惯，例如：慢性乙型病毒性肝炎。

编码诊断名称采用诊断名称
B18.101 慢性重型乙型病毒肝炎病毒性肝炎乙型慢性重型
B18.103 慢性中度乙型病毒性肝炎病毒性肝炎乙型慢性中度
B18.104 慢性轻度乙型病毒性肝炎病毒性肝炎乙型慢性轻度
B18.105 慢性重度乙型病毒性肝炎病毒性肝炎乙型慢性重度
B18.106 慢性乙型病毒肝炎慢性乙型病毒性肝炎
传染病章节首先强调的是疾病的病因，但在传染病的诊断中常常包括临床分型，有些疾病的临床分型与疾病的预后及医疗费有着密切的关系，但ICD-10 WHO版中没有给予分类，临床版中给予增加。

例如：
编码诊断名称
A38xx10 猩红热轻型
A38xx11 猩红热中毒型
A38xx12 猩红热脓毒型
A38xx13 猩红热外科型
A38xx14 猩红热产科型
A39.006+G01* 流行性脑脊髓膜炎轻型
A39.007+G01* 流行性脑脊髓膜炎普通型
A39.008+G01* 流行性脑脊髓膜炎暴发型
例二：临床版第二章的某些设计
临床版第二章“肿瘤”与WHO ICD-10的差别包括：
1、临床版中有5处在亚目上作出细化，扩充到第五位数细目，具体如下：
（1）颅骨和面骨恶性肿瘤：（C41.0）：
规定细目：1：颅面骨；2：颌面骨
（2）其他特指部位的继发性恶性肿瘤（C79.8）：
规定细目：1：乳腺继发；2：生殖器官继发；8：其他特指部位的
继发
（3）恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等（C88~C95）：
规定细目：0：未提及缓解的；1：有缓解的
（4）颅骨和面骨良性肿瘤（D16.4）：
规定细目：1：头面骨良性肿瘤；2：上颌骨良性肿瘤
（5）血管瘤，任何部位（D18.0）：
规定细目：0：未特指部位；1：皮肤和皮下组织；2：颅内组织；
3：肝胆管和胰腺组织，肝；4：消化系统组织，脾；5：耳、鼻、
口和咽喉组织；8：其他部位
2、第二章结合使用的形态学编码引用《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-O）
的第三版。

ICD-O3有少部分形态学编码被重新分类，动态发生变化，为与WHO ICD-10保持一致，临床版第二章D45~D47类目继续使用，但所引用的形态学编码动态由/1更改为/3。

例三：临床版第四章的某些设计
临床版第4章“内分泌、营养和代谢疾病”中对其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患（E15-E16）中的糖耐量受损E16.8x进行了细化,具体见下表：
例四：临床版第十二章的某些设计
临床版第十二章“皮肤和皮下组织疾病”在L03.1肢体其他部位的蜂窝织炎扩充第五位细目,分为上肢蜂窝织炎L03.10和下肢蜂窝织炎L03.11。

根据具体部位，增设了实际诊断名称，如下表：
例五：临床版第十九章的某些设计
临床版第十九章“损伤、中毒和外因的某些其他后果”部分类目没有使用WHO ICD-10中选择性使用的第五位数表示伤口的闭合性或开放性，而是采用部分附加编码S--.8-开放性伤口附加说明损伤的性质。

需要使用附加编码说明开放性损伤的类目见下表：
伤口的闭合性或开放性。

例六：临床版第二十一章的某些设计
临床版第二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”中根据需要进行了某些特殊设计，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情况的观察下，扩充细目Z03.8x7观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病，具体见下表：
又如：在 Z98.8亚目下，手术后状态按系统制定细目结构化进行扩充，主
要结构细目如下：
Z98.80 呼吸系统特指的手术后状态
Z98.81 消化系统特指的手术后状态
Z98.82 泌尿生殖系统特指的手术后状态
Z98.83 女性生殖系统特指的手术后状态
Z98.84 心血管循环系统特指的手术后状态Z98.85 内分泌、神经系统特指的手术后状态Z98.86 耳和眼特指的手术后状态
Z98.89 其他特指的手术后状态。