津建安表1~46(全)

（津建安表 1）天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称：No：
被考核人性别年龄职务（职称）项目经理
职责范围考核日期年月日
责任制考核内容责任制考核情况
1．项目安全管理保证体系的建立。

2．各级安全指标完
成的考核。

3．项目管理人员安全责任制考核。

4．定期组织安全例会，制定措施研
究解决安全生产中的问题。

5．执行施工方案及安全技术交底的
考核。

6．组织安全检查、文明施工检查等
活动。

7．组织安全培训教育。

考
核
考核人：
结
果
年月日
责任目标考核表
No：
工程名称项目经理部
施工单位中建三局项目经理
被考核人考核日期年月日序号考核项目考核情况
伤亡事故
1
控制指标
2安全达标
文明施工目
3
标（级别）
4其它
考
核
结
果
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称 ：
No ：
下达通知 通知编号
主要内容
复查时间 整 改
日 期
被通知单位
负责人
及结果
填表人： 时间： 年 月 日
隐患整改通知单
No：1
工程名称天津现代职业技术学院施工单位江苏南通六建
检查日期2010年 1月 18日工程部位施工现场
检查部门安全部检查形式日常检察
参加检查人：封建国、季宏兵、曹锡宽、邵学敏、李景河、谭黔兵
经检查，发现你方存在以下问题：
1、2#楼无高跨模板施工、打灰方案。

2、 2#楼现在准备打灰，操作台脚手板、密目网密封不严，脚手板无固定，临边
防护严重缺乏。

落实整改人：检查负责人：
年月日年月日
复
查
意
见
复查人：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
隐患整改反馈表
No：工程名称施工单位
存在问题项数施工部位
整改负责人完成时间年月日
其它
需要
说明
的问
题整改负责人：年月日
施工现场违章违纪登记表
No：工程名称施工单位
项目经理施工负责人
违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号
违
章
违
1
纪
情
况
处
理
2
意
见
违
章
违
纪
3
处
理
依
据
违章人签字：安全员：
施工单位负责人：项目负责人：
年月日
项目部管理人员教育登记表
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司No：
项目部名称受教育单位项目部全体管理人员安全教育内容法律法规教育日期年月日
序
姓名性
年龄职务职称考核成绩
受教育
号别者签名1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管
生产作业人员教育登记表
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司No：
项目部名称受教育单位
安全教育内容法律法规考核日期年月日
序
姓名性
年龄工种入场时间考核成绩
受教育
号别者签名1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管
天津市建设工程施工现场安全保证资料
管理人员上岗复印件
天津市塘沽渤海建工有
序号 001 所属单位项目部名称金红叶项目部限公司
天津市塘沽渤海建
序号 002 所属单位项目部名称金红叶项目部工有限公司
（津建安表10）
No：
岗位项目经理
岗位副项目经理
填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管
（津建安表11）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目三级教育记录
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司No：BGY-01
项目工程部教育负责人
教育类别：入场教育教育日期年月日教育地点主讲人
受教育单位人数100
安全教育内容：（见附页）
受教育单位负责人：项目负责人：
填表人：时间：年月日
各工种安全培训记录
No：
项目工程部天津滨海高新区研发、孵化和综合服务中心项目施工单位中建三局
序
考核日期姓名年性
原工种现工种学习及考核内容
考核
号龄别分数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
备
注
填表人：时间：年月日天津市建设安全监督
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称：No：
班组出勤人数施工内容日期年月日活动内容天气
安全技术交底：
制定措施：
班组负责人：
填表人：时间：年月日
安全例会记录
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司
工程名称：滨海高新区研发、孵化和综合服务中心No：会议时间年月日会议地点项目会议室会议内容参加人数
会议范围主持人
会议记录
记录人：
施工企业：
工程名称事故发生时间事故类别
伤害人
姓名
其它
需要
说明
的问
题
（津建安表15）天津市建设工程施工现场安全保证资料
伤亡事故登记表
No：
施工部位
年月日时分
主要原因分析
伤害情况性年
备注（死、重、伤）别龄
整改负责人：年月日
安全标志登记表
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司
工程名称：滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程No：
序号标志牌内容数量使用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
备
注
填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管
消防安全专项检查表
No：
工程名称滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程工程地点滨海高新区杨柏公路施工单位检查时间施工负责人
参加检查人消防负责人
序检查项目检查记录
消防
1
责任制
消防
2
操作规程
消防工作
3
检查记录
4焊接作业
用火
5
和电源
6宿舍防火
7消防管理资料
8
其它
检
查
结
果
检查负责人：年月日
动火作业申请表
施工企业：上海七建天津分公司
工程名称：天津北洋园体育No：作业班组作业人监护人
动火时间月日至月日灭火器材数量
作
业
部
位
及
简
图
作
业
性
质
清理四周易燃物，设专人看火，配灭火器，活完清理火源，拉闸
防断电。

护
措
施监护人：
审
批
意保卫部门负责人：
见年月日
动火监护记录
施工企业：
工程名称：滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程No：
工程项目作业班组
作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人
备
注
填表人：时间：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
施工不扰民群众来访登记
施工企业：
工程名称：No：
来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人
年年
月日月日
年年
月日月日
年年
月日月日
施工方案变更表
No：
工程名称施工单位
变更部门变更日期年月日变更主要内容：
设计变更人：审核人：建设单位负责人：
年月日年月日年月日备
注
天津市建设工程施工现场安全保证资料
电工安全技术交底
施工企业：No：1
工程名称工种电工
施工部位现场用电交底时间
交底内容
一、操作要求：
1、线路上禁止带负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行；
2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；
3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验
电时应戴绝缘防护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可拆除临时短路接地线；
二、设备与安装安装：
1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；
2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不
得对管子呼唤、吹气、防止带线弹出勾眼；
三、电气调试：
1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；
2、当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品，用绝缘棒安全放电；
3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一
端应有人看守或闭锁。

人员撤离后，方可升压；
4、对电力传动装置系统及高低压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误
合闸；
四、工程作业注意事项：
1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、
禁止上下抛扔；
2、架线时在线路上每2-3 千米应接地一次，送电前必须拆除。

遇雷雨时应停止工作；
被交底人；交底人：安全员：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
工程名称架体种类架体总长度施工负责人验收项目脚手
架
有关技
术资料
架体
基础
架体支
撑系统
架体
稳定
安全
装置
架体
防护
脚手架验收表
No：
施工单位
架体高度验收日期月日架体荷载分段验收高度
参加验收人员
施工方案要求验收情况
设计搭设简图、专项
安全技术措施、安全
技术交底等。

应平整、夯实、垫
通木板、装底座、
绑扫地杆，有防水
措施。

立杆、大横杆、小横
杆架设应符合设计。

剪刀撑设置，架体
与建筑结构拉结应符
合设计要求。

应按标准做好施工层护
栏，脚手板铺设等。

搭设负责人项目负责人安全技术主管门验
收
结
果
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
模板工程检查记录
No：
工程名称施工单位参加检查人滨海高新区研发、孵化和综合
检查时间
服务中心部
检查负责人
位
检查记录
检查负责人：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
作业人员登记表
No：单位名称登记日期年月日序姓名工种工龄等级发证单位证件编号备注1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管
理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件No
序号 001 所属单位)项目部名称工种
序号 002 所属单位项目部名称工种
填表人：日期： 2004 年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表27）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
产品登记表
No：
生产经销单位产品类别
及
经销负责人型号
四证名称（编号）
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
产品进货情况
使用部位使用情况负责人签字
时间数量
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表28）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护验收表
No：
工程名称滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程施工单位
结构类型支护面积深度验收日期年月日项目经理参加验收人员
验收项目施工方案要求验收情况
资料应有设计计算
书、施工详图
、安全措施。

选用材料沉降观测其它
验
收
结
果
灌注桩、环梁
、工字钢按方案
施工。

按时对建筑物
沉降情况进行观
测。

项目负责人：安全技术主管部门：
年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
工程名称模板类型项目经理验收项目
资料
支撑稳定
施工荷载
其它
（津建安表29）天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程验收表No：
天津滨海高新区研发孵化综合
施工单位
服务中心
验收部位验收日期年月日
参加验收人员
施工方案要求验收情况
有设计计算书
及施工图，混
凝土输送方法
及措施应符合
设计要求，严
格安全计术交
底。

支撑系统要符
合强度和稳定
要求。

模板上应均匀
堆料不超载，
设专用走道垫
板。

验
收
项目负责人：质量技术主管部门：安全主管部门：
结
（质量员）（安全员）
果年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表 30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO ：
工程名称
模板类型
拆除部位
项目经理 参加验收人员
序
项 目
验 收 内 容（量化）
1
计划拆模时间
年 月 日 浇注时间
年 月 日
混
送样时间
年
月
日 凝
2
土 报告时间
年
月
日
试
混 度 验 凝 等
报
土 级
告 强
年 月 日
其它内容
3 混凝土试验单编号
4
拆除时强度
项目负责人
质量技术人员 安全技术人员
批
准 5
意 见
年 月 日 年 月 日 年 月 日
备 注
天津市建设安全监督管理站监制
施工单位
申请日期
（津建安表31）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全网支挂验收表No：工程名称天津滨海高新区研发、孵化施工单位
和综合服务中心
架体高度支挂部位支挂形式验收日期月日项目经理参加验收人员
验收情况
验
经验收符合JGJ59-99 检查标准的要求。

收
结
搭设负责人：项目负责人：安全负责人：果
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表32）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
“三宝、四口”及临边防护验收表
No：
工程名称施工单位
结构类型栋号层数验收层数验收日期月日项目经理参加验收人员
验收项目防护标准要求验收情况
楼梯口分层施工的楼梯口和
的防护梯段边应安装两度道
护栏，高度 1-1.2 米
电梯口应安装固定工具式防
的防护护门，井内每隔两层
或不大于 10 米应设
一道平安全网。

预留洞口防护各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、网等固定措施
通道口搭设防护棚，六层以
防护上安全长度 4-6m。

架
体与棚顶质情况。

楼板临应设两步护栏，间距
边防护xm，高度不小于
1.2m，挂安全网。

验
收
搭设负责人：项目负责人：安全负责人：结
年月日年月日年月日果
施工用电线路系统验收表
No：工程名称施工单位
敷设形式验收日期
项目经理参加验收人员
验收项目施工组织设计要求验收情况
干线埋设应采用五芯电
配电线
线，埋深 0.2-0.7m 砖砌缆
路敷设
沟，电缆上下铺0.1m 厚细
砂，盖砖保护。

接地极采用 50 角钢或直
径 48mm 钢管，埋地长度
接地与
不小于 2.5m 且距自然地
接零
面 60cm，接地接零线用黄
保护
绿双色线电阻不大于10 欧
姆。

承运人现
场照照明要保证足够亮度 ,距
地高度不小于 2.4m。

明线路
其它
验
收
安装负责人：项目负责人：电气负责人：安技负责人：结
果年月日年月日年月日年月日
电气设备安装验收表
No：工程名称施工单位
验收负责人验收日期年月日设备名称及编号
参加验收人员
电气设备安装标准要求验收情况
1．采用标准系列电闸箱，铁皮
厚度≮ 1.5mm，有标识及分路
图。

2．闸箱门与箱体应进行电器连
接。

3．箱内电器元件完好，安装板
符合标准应做保护接零。

4．导线截面应符合设计，绝缘
良好，接头紧固。

5．漏电保护器匹配灵敏有效。

6．箱体安装应距地高 1.3-1.5m。

7．其它
安装电工：
年月日设备负责人：
年月日
安全负责人：
年月日
接地电阻测试记录
No：
工程名称施工单位
仪表型号测试日期年月日
测试单位天气情况
测试内容测试人签字
工
作
接
地
重
复
接
地
防
雷
接
地
特
殊
接
地
其
它
天津市建设安全监督管理站监制
工程名称漏电保护器编号测试负责人
型号
序测试号日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备
注
（津建安表36）天津市建设工程施工现场安全保证资料
漏电保护器测试记录
No：天津滨海高新区施工单位
中建三局
闸箱编号安装日期年月日
参加测试人员
相线级额定动作电流
运行测试方式运行动作情况
试验人按钮 (周)仪表 (月)漏电动作电流漏电动作时间
电工日巡查维修记录
No：
工程名称施工单位
巡视人姓名巡视日期年月日
序
号
巡
查
情
1况
维
修
2
情
况
维修人：年月日
结
论
3
情
况
电气负责人：年月日备
注
机械编号 :进场验收记录
No：
工程名称施工单位
生产单位进场时间年月日合格证号
项目经理参加验收人员
序项目验收情况
有关
1
资料
各类
2
部件
动力
3
系统
安全
41、
装置
5其它
验
收设备负责人：安全负责人：
结
年月日年月日果
物料提升机安装验收记录机械编号 :No：工程名称施工单位
安装高度锚固形式安装时间
项目经理参加验收人员
项目基础
架体吊篮
安全装置
其它
施工方案要求验收情况
按设计填写基础尺寸 ,底脚
螺栓间距 ,有排水措施。

架体连接应紧固，垂直度
≯3‰，吊篮应符合规
范，揽风绳≮φ 9.3mm，
地锚、导轨应符合规范要
求。

应设停靠装置，吊篮设安
全门、上料口设防护棚，
超高限位、吊篮越程不小
于 6m，信号联络系统等
应符合规范。

验
收结果安装负责人：设备负责人：安全负责人：
年月日年月日年月日
（津建安表40）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
外用电梯安装验收表
机械编号 :No：
工程名称施工单位
电梯型号安装高度验收日期年月日项目经理参加验收人员
验收
施工方案要求验收情况
项目
基础地耐力报告，砼实验报告，基础尺寸,底脚螺栓，排水设施。

结构导轨架垂直度不超过万分之五。

附墙支撑 x 道。

水平度不大于 5 度。

上、下限位装置、上限位安全越程不小于 1.8m、吊笼门限位上极限限位与上限位的安全越程不小于
安全
0.15m。

料口门、吊笼门及顶部出
装置
口门设连锁装置。

对重钢丝绳设断
绳保护。

限速器、缓冲器。

接地电
组应不大于 4Ω。

钢丝钢丝绳，绳卡规格、数量、安装距绳轮离、紧固、滑轮。

载荷
空载、额定载荷、超载试验。

试验
其它
验
收
结果安装负责人：设备负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日年月日
（津建安表41）天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机安装调试记录
工程名称
调试负责人
塔型
起重力矩
调试内容
力矩
安限位器
全重量荷载
装限位器
置变幅限位器调行走限位器试
超高低
限位器
回转限位器
项目荷
结构载
实提升机构验回转机构
行走机构其
它
验
收
调试人：结
果
No：
施工单位
调试人机长
编号安装高度臂长
最大其中量调试高度
调试方法调试情况
吊重T，按力矩要求
调试不少于 3 次
M 点内吊重T
小车向前后运动
塔吊向前后行走
起钩距大臂
落钩距地面
大臂朝一方向转动
安载试验额定荷载试验超载试验
臂杆尖端保持水平面
以上M
升降正常，制动灵敏
运转平稳，制动有效
行走正常
安装负责人：
年月日年月日
塔式起重机基础验收表
机械编号 :No：
工程名称施工单位
起重机型号验收时间年月日安装负责人参加验收人员
验收项目施工方案要求验收情况
应有地耐力报告，
砼试验报告。

基础
底脚按图纸要求进行底
安装脚安装。

基础基础周围无杂物并
环境设置排水沟。

其它
安装负责人项目负责人安全负责人
验
收
结
果年月日
年月日年月日
塔式起重机安装验收表
No：工程名称施工单位
安装负责人参加验收人员
塔型编号验收日期年月日安装高度臂长起重力矩最大起重量
验收
安装方案要求验收情况项目
各部件、附件、连接件按顺序
结构位置、螺栓和销轴安装紧固，防松防退装置完好齐全，塔身
部分
垂直误差度不得大于 0.3%应符
合标准。

塔吊电气设备绝缘电阻不小于
电气0.5 兆欧。

线缆规格，无破损。

仪表、照明、显示、报警系
部分
统。

电气各种安全保护装置。

应齐全可靠。

力矩限制器其综合误差不大于
额定值的 8%；重量限制器其误安全差不大于额定值 5%；回转限位保险器回转角度不大于 900 度；变装置幅限位器、超高限位器，钩头距臂杆不小于 1 米。

吊钩有保
险。

验
收结果安装负责人：设备负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日年月日
（津建安表44）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机顶升锚固验收表
No：
工程名称施工单位
安装负责人机长安装总人数
塔式塔型编号塔高顶升后塔高
起重机附着部位附着间距与建筑物水平附着距离
顶标准要求验收情况
升
套架滚轮与塔身间隙2-3mm，顶升套
附
架安装紧固。

着
锚塔吊垂直度。

＜ 3‰
固
前建筑结构附着点应符合锚固强度。

检
查其它
标准节连接、紧固。

塔身与回转台连
接。

顶
升液压手柄回到零位并切断顶升电源。

附
着框架、锚杆、墙板、锚固点等各种螺
锚栓、销轴、防松、防退装置应齐全。

固
最高附着点以下塔身垂直偏差。

＜3‰
后
检最高附着点以上塔身垂直偏差。

＜3‰
查
其它：
验
安装负责人：项目负责人：安全技术主管部门：
收
结
果年月日年月日年月日
（津建安表45）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
起重吊装机具验收表
No：
工程名称施工单位
设备类型吨位台数验收日期月日项目经理参加验收人员
验收项目标准要求验收情况
施工方案应有审批，现
场勘察，安全
技术措施，安
全技术交底等
内容
起重机构机械完好、安
全装置齐全、
有效
吊装索具索具、吊具的
安全系数应≮
6。

其它龙门架安装
验吊装负责人：项目负责人：安全负责人：
收
结
果年月日年月日年月日
注： 1、本表起重吊装机具指机械、人工吊装作业用表。

2、将作业内容在其它项注明。

（津建安表46）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工机具（设备）安装验收表
机械编号 :No：
工程名称施工单位
机具（设备）型号台数验收日期年月日项目经理参加验收人员
安装标准要求验收情况
结构、传动部分
电气系统
安全装置
塔设与操作棚
其它
验
收安装负责人：设备负责人：项目负责人：安全负责人：
结
果年月日年月日年月日年月日
（津建安表38）天津市建设工程施工现场安全保证资料
进场验收记录
机械编号 :No：
工程名称施工单位
生产单位进场时间年月日合格证号
项目经理参加验收人员
序项目验收情况
有关
1资料
2各类部件
3动力系统
4安全装置
5其它
验
收设备负责人：安全负责人：
结年月日年月日
果
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表 45）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
起重吊装机具验收表
No：（根据标段填写习惯编写）
工程名称设备类型项目经理验收项目施工方案其中机构吊装锁具其他
验
收
结
果
施工单位
验收日期
吨位台数
参加验收人员
标准要求验收情况
经审核，符合 JGJ59-2011检查标准要求。

吊装负责人： ***项目负责人：***安全负责人：*** ** 年** 月** 日** 年** 月** 日** 年** 月** 日
注： 1、本表起重吊装机具指机械、人工吊装作业用表。

2、将作业内容在其它项注明。

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表46）天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工机具（设备）安装验收表
机械编号 :No：
工程名称施工单位
机具（设备）型号台数验收日期年月日
项目经理参加验收人员
安装标准要求验收情况
1.外观整机检查完好无损。

结构、传动部分 2.结构无开焊、断裂、变形损坏情况。

3.传动轴、齿轮、皮带完好无损,传动无异响。

电气系统安全装置塔设与操作棚1.使用的专用开关箱 ,漏保电流 30mA, 时间为 0.1s。

2.电气绝缘电阻 xM Ω,有接零保护。

1.皮带、齿轮、离合器、电机安全罩齐全。

2.上料斗安全联锁装置灵敏可靠。

3.料斗保险挂钩齐全完好 ,钢丝绳合格。

4.离合器、制动器完好有效。

1.整机搭设平稳牢固 ,轮胎悬空 ,地面为水泥地面。

2.有排水沟、回水池、沉降井。

3.搅拌机棚搭设符合三防要求。

(防晒、防雨、防砸 )
其它
验经验收××号搅拌机符合JGJ59-2011检查标准 ,同意使用。

收
安装负责人：设备负责人：项目负责人：安全负责人：
结
果
年月日年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表46-1）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
_______安装验收表
IC 卡号：No：
工程名称使用单位
机械型号参数生产厂家
安（组）装负责人验收人员
验收项目施工方案要求验收情况。