术前讨论记录

术前讨论记录
时间：2019年10月09日16时47分地点：外一科病区医生办公室
参加人：主任医师xx，副主任医师xx，副主任医师xx，主治医师xx，住院医师xx
主持人：xx副主任医师
内容：38床患者xx术前讨论会
病例报告：xx医师
患者xx，男，55岁，农民，住院号303318；于2019年09月27日08时53分因"发现肛周肿物半年"门诊入院，已住院12天。

6半年前发现肛门右侧有一肿物脱出，并疼痛，大便次数增多，难解，建议手术治疗，患者未治疗；现觉包块增大，疼痛加重，大便困难，今到我院要求手术治疗，门诊以"直肠肿瘤"收住我科。

发病来神志清，精神可，饮食睡眠尚可，体重减轻约5KG。

查体：T36.1℃P89次/分R20次/分BP130/80mmHg 发育正常，营养一般，体型中等。

神志清，精神可，贫血貌，步入病房，查体合作。

全身皮肤无黄染，皮疹，出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，无肠型，左下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾触诊肋下未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双肾区无叩痛。

肛门外观整齐，指诊直肠未端可触及肿物，菜花样，质硬，活动度差，指套带血。

肠镜检查示1 结肠息肉。

2 直肠粘膜病变。

腹部增强CT示1. 肝右叶低密度影，血管瘤可能性大；
2. 直肠末端占位性病变可能，请结合镜检在局麻下取活检，报告为粘液腺癌。

拟诊讨论：入院诊断：直肠癌。

诊断依据：1、主诉，发现结肠肿瘤半年余。

2、体格检查：腹平，肝肋下未见，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。

指诊直肠未端可触及肿物，菜花样，质硬，活动度差，指套带血。

3.辅助检查。

诊断明确，无须鉴别。

诊疗计划：1、完善血常规、肝肾功能、输血前九项、凝血四项等术前检查；
2、积极肠道准备；
3、向家属详细交代病情，做好医患关系沟通；
4、积极术前准备，拟行腹腔镜下直肠癌根治术。

病例讨论：
1.xx医师发言：根据目前检查及病理结果，患者目前诊断为直肠癌明确的，腹部CT检查未发现明显转移病灶，患者一般情况良好，无明显手术禁忌症，可行腹腔镜下直肠根治术。

术后要加强营养支持，维持水电解质平衡等治疗。

2.xx医师发言：诊断是明确的。

患者一般情况可，无明显手术禁忌症，可
行手术治疗。

做好充分术前准备。

术中要注意的问题主要是严格按照标准直肠癌根治术进行淋巴清扫。

术后要加强营养支持，维持水电解质平衡，应用抗生素，等对症治疗。

3.xx医师发言：直肠癌的首选治疗目前还是手术治疗。

患者诊断明确，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。

术后根据病情可选择放化疗法。

4.xx护士长发言：患者一般情况良好，积极做术前病人心理安慰，消除病人的恐惧，与病人做好沟通，做好病人积极配合治疗的工作。

术后加强护理管理，严格按照医嘱进行精心护理及治疗。

因本例患者需造口，帮助患者选择好造瘘口位置，做好心理安慰。

主持人小结： xx副主任医师指出：就该病例的诊断，治疗方案进行了认真讨论，诊断已明确，同意行腹腔镜下直肠癌根治术，目前各项术前检查已完善，无明显手术禁忌征，落实、完善与患者及家属签订手术知情同意书，现将手术及有关事项总结如下：
1.拟行手术名称：腹腔镜下直肠癌根治术。

2.术前准备及注意事项：术前12小时禁食，8小时禁水，术前口服甘露醇250ml，术晨清洁灌肠，准备腔镜下操作应有器械及耗材。

3.拟行麻醉方式：全麻。

4.手术风险：①麻醉风险，术中、术后多观生命体征，做好应对措施；
②手术风险a出血，大血管损伤、肠系膜血管出血等，术中严格止血，各血管严格缝扎，检查牢靠。

③术中吻合口应加强缝合，预防瘘的发生。

④术中清扫淋巴结，造成血管裸露，避免损伤血管壁，动脉瘤形成等。

5.手术日期：2019.10.10 上午08:00
6.主刀医生：xx副主任医师；助手：xx医师、xx医师；
7.术后处理：①术后使用抗生素，预防腹腔感染；
②术后定期换药，保持刀口干洁；
③术后必要时给予皮下注射肝素钠，预防深静脉血栓及肺栓塞；
④术后定期检查血常规、电解质、肝功能等指标，预防低蛋白血症、电解质紊乱等并发症；
⑤术后通气后早期由口进食，促胃肠功能恢复；
⑥术后依据病理结果综合评定肿瘤分期，拟定后期放化疗方案；
主持人审阅:
记录人：。