学生返校身体健康状况信息登记表

年月日
附件 1：
XXXX 学院 2021 年春季学期学生返校身体健康 状况信息登记表
姓名 学院 身份证号
性别 年级
联系方式 班级 学号
现居住地
返校日期
到校时间
火车车次（
）飞机航班（
）
出行方式
汽车班次（
）自驾车牌（
）
返校途中是否 经停中高风险
地区
是□经停地点
（
）；
否□；
同行人员姓名 和联系方式
本人假期是否
是□到过地区
本人是否接触过过
到过中高风险 （
）； 确诊、疑似新冠肺
地区
否□；
炎人群是□ 否□本来自健康状况发热□咳嗽□ 乏力 胸闷□ 无上述症状□
家庭成员健康 状况
发热□咳嗽□ 乏力□胸闷□ 无上述症状□
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担
由此引起的一切后果及法律责任。
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