钟祥市基本医疗保险门诊慢性病待遇认定申请表

附件：
钟祥市基本医疗保险门诊慢性病
待遇认定申请表
备注：1.诊断医师和参保人员应如实出具和提供病历资料，不得提供虚假证明，如提供虚假证明和病历资料的须，承担相应法律责任和征信后果。

2.申报资料：住院病历（ 复印件）和检查检验资料；无住院病历的，可提供近1年
的门诊就医病历。

3.纳入我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾
功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压（ 极高危）、重
性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血
友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化
性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（ 全身型）、强直性脊柱炎、系统性
硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘（ 重症）、
肺动脉高压、新冠肺炎后肺纤维化等25种疾病。