脱细胞真皮基质在牙种植中的研究和应用进展

脱细胞真皮基质在牙种植中的研究和应用进展
方欣怡;林赳;杨禾
【摘要】Acellular dermal matrix ( ADM) is a new type of dermal draft materials prepared from homogeneity or heterogeneity skin after special treatment. The first application of ADM was in the clinical practice in department of burn. With the deepening of basic and clinical research of ADM, it is widely applied in other clinical specialties due to its biological characters of low antigenicity, easiness to survive, good biological compatibility, easiness to crawl around the epithelium, combining well with the basal tissue and mucous mem-brane, good barrier membrane function. This summary emphasizes the research and application progress of ADM in dental implantation. It will summarize the application progress of ADM in three periods which are before implantation, during implant implantation and after implantation, and introduce the prospects and biological characters of ADM.%脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix,ADM)是由同种或异种皮经特殊处理后制备的一种新型真皮移植材料,其最早应用在烧伤科的临床实践上.随着基础和临床研究的深入,发现ADM具备低抗原性、易成活、良好的生物相容性、易于周围上皮爬行、能够与基底组织和黏膜较好地结合、良好的屏障膜功能等生物学特性,其临床适应证不断扩展,使其在其他临床学科中的应用逐步展开.该文就种植体植入前、植入中、植入后ADM应用展望作一综述,同时简单介绍ADM的制备和生物学特性.
【期刊名称】《口腔医学》
【年(卷),期】2017(037)011
【总页数】3页(P1038-1040)
【关键词】脱细胞真皮基质;牙种植;引导骨再生;软组织不足
【作者】方欣怡;林赳;杨禾
【作者单位】四川大学华西口腔医学院牙周科,四川成都 610041;四川大学华西口
腔医学院牙周科,四川成都 610041;四川大学华西口腔医学院牙周科,四川成都610041
【正文语种】中文
【中图分类】R37
脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)最先应用于修复烧伤引起的皮肤缺损。

1985年,Heck等[1]首先在烧伤患者的治疗中利用异体真皮作为自体表皮载体进行移植,较好地修复烧伤创面的缺损和减少瘢痕形成。

在异体皮肤移植手术中，异体真皮中的细胞成分是导致免疫排斥反应的主要抗原，但是哺乳动物真皮缺乏表达组织相容性抗原的主要细胞,因此免疫原性非常低，排斥反应减少。

Compton等[2]在1993年成功制备出不含细胞的异体真皮基质，很大程度上提高了异体真皮
移植在临床治疗中的有效性和成功率。

鉴于ADM的良好烧伤治疗效果，其他临床学科引进其进行相关的临床治疗尝试，比如修补硬脑膜、修补穿孔的鼓膜、修补食管裂疝、充填软硬组织、修补复杂腹壁疝等领域[3-5]。

在口腔领域，ADM应用于口腔黏膜缺损修复、腭裂和口鼻瘘修复、预防腮腺切除术后的Frey综合征、颜面畸形整复、牙龈萎缩治疗、引导骨再生技术(guided bone regeneration, GBR)等方面[6-7]。

本文着重对ADM在牙种植学的应用进行综述, 同时也简单介绍ADM
的生物学特性。

ADM不含细胞成分，主要由纤维性结构构成,包括Ⅰ型胶原、层粘蛋白、Ⅲ型胶原、硫酸角质素、Ⅳ型胶原、弹力素和纤维结合素等[8]。

在大量的临床实验中，异体ADM移植未导致显著的免疫排斥反应, 也没有引起明显的组织器官毒性和细胞毒性。

多数学者达成共识，认为ADM的生理机制是ADM能够起到调节、诱导、促进作用，为宿主成纤维细胞、血管内皮细胞等的长入和增生提供网状空间,局部形
成新生血管和上皮,机体分泌的胞外基质逐渐取代ADM内的成分。

根据ADM移
植方式和应用治疗部位的不同，ADM的功能主要体现在伤口敷料作用、网状支架作用和引导组织再生作用。

拔牙后失去生理性咀嚼刺激的牙槽嵴会出现持续的骨吸收。

拔牙后12个月，牙槽骨在水平和垂直方向上均会萎缩50%，其中2/3的骨量吸收发生在拔牙后最初的
3个月内[9]。

拔牙后牙槽嵴的塌陷变形很大程度上影响种植手术的效果和后期的
修复治疗，甚至可能导致种植手术的失败。

在种植手术前，目前临床研究多采用羟基磷灰石、磷酸钙陶瓷等骨代用品植入拔牙创来预防骨吸收，但这些骨代用品多数不能被完全吸收，且可能导致感染发生[10]。

魏洪武等[11]仅使用ADM填充拔牙窝，并与不使用任何填充材料的对照组对照，观察到ADM具有良好的促进拔牙创面愈合和减少牙槽骨吸收的效果。

Fernandes等[12]比较只应用ADM覆盖拔牙窝和应用同种异体矿化骨移植、ADM复合治疗的效果，发现后者在拔牙后6～8个
月能更好地减少骨吸收，维持牙槽嵴高度。

此外也有一些学者在探索ADM和其他生物材料联合使用，如含多肽P-15的无机牛骨基质等[13]。

对于牙槽嵴宽度不够的患者，往往在种植前需要行引导骨再生术。

但是由于骨量增多，软组织常常无法完全覆盖手术创面，这可能会导致移植骨块暴露或骨移植材料的渗漏，增加感染机会，影响新生骨质的形成，严重者会导致骨增量手术的失败。

Ribeiro等[14]的随机对照临床采用异种ADM直接修补拔牙后的软组织创面,没有
做牙龈的强制性缝合关闭，结果增加了拔牙创区的角化龈厚度，取得了修复软组织不足的满意临床效果，同时有利于后期牙种植术顺利进行。

3.1 屏障膜功能
屏障膜是一类可以诱导不同类型的组织细胞在膜两侧分别分裂繁殖而互不干扰的生物活性膜。

在口腔治疗中，屏障膜最先应用于牙周治疗的引导组织再生技术(guided tissue regeneration, GTR)，通过膜的生物屏障阻止生长较快的牙龈细
胞向根方过度延伸，为生长较慢的牙周膜细胞提供长入的空间。

该技术引进应用于种植治疗，在需要增加骨量的部位植入骨粉或自体骨，将生物膜覆盖在其与上方软组织之间，可以阻止软组织的过度根方延伸，为成骨细胞长入留出空间和时间，发展成为GBR技术[15]。

屏障膜一般分为可吸收膜和不可吸收膜两类,前者主要包括胶原膜、聚羟基丁酸酯膜、聚乳酸膜、聚乙醇酸膜等，后者主要包括聚四氟乙烯膜、钛膜等。

即刻种植和种植体周围骨量不足的患者在种植体植入的手术中，脱细胞真皮基质可用作生物屏障膜。

Fowler等[16]首次将ADM用作屏障膜，联合使用复
合脱钙冻干骨，成功充填了即刻种植中的骨缺损，防止牙槽嵴萎缩，他们认为ADM具有一定的抗感染能力,同时能增加角化龈。

随后Jr NA等[17]正式提出将ADM作为屏障膜，并结合GBR技术获得良好的临床预期效果，并能增加附着龈
宽度。

Wei等[18]比较ADM和Bio-Gide膜作为牙种植体周围生物膜的效率，结果无统计学差异，表明ADM具有良好的成骨效率和生物相容性。

3.2 恢复牙龈厚度和宽度
即刻种植关闭创口时，由于顶端附着龈的缺损，常利用游离牙龈移植法、带蒂牙龈移植法、黏膜培养细胞移植法、异体ADM移植法和正畸助萌法来增加种植体周附着龈宽度。

有研究显示，ADM应用于即刻种植可以有效增加附着龈宽度和角化龈厚度[15-16]。

Basegmez等[19]将ADM移植与游离龈移植在提高种植体周围角
质化黏膜进行比较，ADM不仅不影响种植体与骨的结合,且具有与游离龈移植相似
的优点，包括手术创伤小、修复美学效果好、良好创口封闭等优点。

彭国光等[20]利用ADM双层封闭植牙创口，并与周围黏膜加压严密缝合，术后6、9个月从龈缘高点到膜龈联合线测量种植牙角化龈的宽度，与邻牙及术前角化龈的宽度进行比较无明显差异。

目前学者认为其愈合机制为：边缘附着作用和上皮细胞沿着细胞外基质支架爬行向中心生长,从而覆盖创面及种植体的覆盖螺钉,并完全黏膜上皮化,与周围黏膜组织无差别愈合。

目前临床发现ADM移植后存在收缩率较高的问
题,Park[21]指出ADM移植3、6个月后收缩率分别为30%、50%。

种植体植入成功后，ADM移植主要用于提高种植体周围的牙龈附着水平, 增加牙
龈宽度和厚度，以期达到更好的美学效果。

Park[21]选取10位在颊侧部分有≤2 mm附着牙龈的患者，异体ADM移植后，植体周围角质化黏膜宽度从平均
(0.8±0.6) mm增加到3个月(3.2±0.9) mm和6个月(2.2±0.6) mm，收到较好的临床功效。

Yan等[22]比较了自体牙龈和异体ADM移植提高植体周围牙龈高度和厚度的效果，发现两者不存在明显差异，均得到比较满意的临床结果。

ADM作为一种新型的组织工程材料，由于其具有良好的生物相容性和稳定性、来源广、操作方便等优点，可以应用于牙种植术序列治疗的多个步骤，在牙种植手术前的准备阶段主要用于防止牙槽骨的吸收或帮助牙槽骨恢复至合适的骨高度。

牙种植手术过程中ADM可用作GBR技术的屏障膜，同时可用于关闭创口来增加附着
龈的宽度和厚度，达到美观修复的目的。

ADM仍然可以用于牙种植术后牙龈丰满度不够的美学修复。

目前牙种植术临床可选用的ADM产品主要有
AlloDerm®(美国LifeCell)、Puros®Dermis(上海杰美)、PerioDermTM(美国Densply)、SureDermTM(韩国Hans Biomed Corp)、桀亚真皮(北京桀亚莱福)、瑞诺ADM生物组织补片(北京清源伟业)、海奥口腔修复膜(烟台正海)等。

随着消毒杀菌技术和除脱细胞等抗原技术的较快发展，以前临床应用ADM关注的安全性和免疫原性问题慢慢得到解决。

目前学者正致力于利用ADM制备更加优良
的组织工程学真皮替代物，主要有以下几个方向。

①ADM与表皮细胞、成纤维细胞、胚胎干细胞等联合培养技术的研究，开发各种ADM人工复合型生物膜，使ADM从无活性的网状框架结构提升到具有良好组织再生功能的结构体，可在很大程度上扩展牙种植术的适应证，使自体修复差、牙周和骨组织条件不好的患者实现修复的可能。

②开展关于ADM移植后支架机制、血管化机制的研究，以期能引导牙种植手术后周围骨细胞、牙周组织相关细胞加速长入ADM，缩短伤口愈合的时间，减轻患者的痛苦。

③开发动静脉-ADM复合体，形成血管化ADM瓣用于修复颜面部、口腔黏膜等软组织缺损。

随着研究的不断深入，相信未来更好的组织工程学性能的ADM将使创伤组织得到完美的组织重建和功能修复，临床价值潜力很大。

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