公积金申请表
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XX市住房公积金提取申请表
编 号：
申请人姓名 所在单位 开户银行 住房公积金 个人账号 □购买、建造自住住房
身份证号码
账户余额 申请金额
元。 元。
□农村户籍回原籍务农 □市内调动 □调离本市 □离休、退休 □出境定居 □参军、上学 □患重大疾病 购房自住住房贷款本息 申
（ 请在 对 提应 □ 取内 打 原√ ） 因
□翻建、大修自住住房 □租住自住住房 □在既有住宅中安装电梯 □享受最低生活保障 □完全丧失劳动能力 □户籍迁出本市 □非本市户籍离开本市就业 □与单位终止劳动关系且满一定年龄
申 请 人 声 明
本人保证此次所提交的提取材料真实、合规有效。如有虚假，本人愿意无 条件全额退还所提取的住房公积金，并愿意承担相应的纪律、法律责任。对骗 提行为，住房公积金管理机构可视情况向社会通报，并将骗提者个人资料录入 住房公积金管理中心“诚信黑名单”。
申请人签名： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
住房公积金管理中心核准意见：
单位盖章： 年 月 日
编 号：
申请人姓名 所在单位 开户银行 住房公积金 个人账号 □购买、建造自住住房
身份证号码
账户余额 申请金额
元。 元。
□农村户籍回原籍务农 □市内调动 □调离本市 □离休、退休 □出境定居 □参军、上学 □患重大疾病 购房自住住房贷款本息 申
（ 请在 对 提应 □ 取内 打 原√ ） 因
□翻建、大修自住住房 □租住自住住房 □在既有住宅中安装电梯 □享受最低生活保障 □完全丧失劳动能力 □户籍迁出本市 □非本市户籍离开本市就业 □与单位终止劳动关系且满一定年龄
申 请 人 声 明
本人保证此次所提交的提取材料真实、合规有效。如有虚假，本人愿意无 条件全额退还所提取的住房公积金，并愿意承担相应的纪律、法律责任。对骗 提行为，住房公积金管理机构可视情况向社会通报，并将骗提者个人资料录入 住房公积金管理中心“诚信黑名单”。
申请人签名： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
住房公积金管理中心核准意见：
单位盖章： 年 月 日