新版-《-病历书写规范-》细则解读

(一) 血浆过敏
对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避开输注血浆，除非
在查明过敏缘由后有针对性地选择合适的血浆输注。例如，缺
乏IgA已产生抗IgA抗体的患者，严禁输注含有IgA的血浆。
(二)扩容
血浆有潜在的输血传播疾病风险，且可能发生过敏反应及其他
输血不良反应。临床上有很多更加平安有效的扩容制品，如代
小板功能低下
簇新冰冻血浆输注（手术与非手术患者）
（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3），
伴有创面充溢性渗血
（2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍
出血不止
（3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药
源性制剂供应缺乏时
（4）对抗华法令药物过量
2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）
（1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平
＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维
蛋白原供应缺乏时
（2）血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在
血浆药源性FⅧ供应缺乏时
（3）1型（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型（禁忌运用去
精氨酸加压素）的血管性血友病（vWD），在含vWF的血浆药
第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录
第十一节 出院记录(出（转）院记录)
第十二节 死亡记录
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录(同意书)
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
新增/修改内容 ：（一）首次病程记录
系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一
次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8 小时内
无效：客观指标或/和主观指标无改善
评价指标
1.红细胞制剂输注
（1）试验室指标
①一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u（洗涤红细胞3u）大约可使
血红蛋白上升10g/L，红细胞容积上升0.03。
由于血红蛋白检验误差允许值为±10g/L，故临床推断输注红细胞制
剂是否有效，应在输注后血红蛋白上升≥20g/L。
征不平稳具有生命危急，需马上进行抢救者。 抢救记录系指
患者病情危重，实行抢救措施时所作的记录。抢救记录由经
治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。 因抢救急危患
者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6
小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要
病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参与抢救的医
（3 ）诊疗支配： 病情评估， 提出具体的检查及治疗措施支配。
诊疗过程中应留意的事项和对可能出现问题的防范措施。
诊疗支配要有针对性，要有具体的治疗方案。 对诊断明确，没有严
峻的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预料时间完
成诊疗项目的患者 写明入临床路径 。 经治医师或值班医师完成首
次病程记录书写后 24 小时内，须有主治及以上医师 批阅并签名 。
中记录患者输血状况，如输血指征、拟输血成分及输血量、
输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记
载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注
明已输血量等输血执行状况。患者用血后应有输注效果评价
的记录。
• “不行替代时选择”原则；
• 满足生理须要原则；
• 风险规避原则；
输注血浆的禁忌证
• 病程中有输血记录。包括输血缘由，输注成分、血型和
数量，输注过程视察状况，有无输血不良反应，不同输
血方式的选择等内容.
• 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后
记录中出血与输血量要完整一样；输血量与发血量一样.
卫生部令第85号
临床输血技术规范36
三级综合医院评审标准实施细则（2011）
临床输血适应性评价
临床输血技术规范
常规血浆输注适应症
• 用于凝血因子缺乏的患者。
• 1． PT或APTT＞正常1.5倍，创面充溢性渗血。
• 2． 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或
输血量相当于患者自身血容量）。
• 3． 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
• 4． 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
②应解除出血、溶血等倾向。
（2）临床缺氧症状与体征改善或消逝。
2.血小板制剂输注
（1）试验室指标
①粗略计算 一般50kg体重患者输注输注单采血小板1u（含血小板
血浆、白蛋白等，因此不主见运用血浆进行扩容。
(三)补充白蛋白
对于肝硬化腹水、肾病综合征、养分不良及恶性肿瘤恶液质等
患者，都可能出现低蛋白血症，应接受白蛋白制品，不能接受
输注簇新冰冻血浆FFP或FP补充白蛋白。以便合理应用血液资
源削减输血不良反应发生的风险。
(四)增加免疫力
红细胞输注适应症
因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。
• 急性失血
• 慢性贫血
急性失血的红细胞输注指征及剂量
慢性贫血红细胞输注指征及剂量
• Hb < 60g/L，且短期内无法去除病因者.
• Hb ＞ 100g/L,可以不输注.
• Hb在60～100g/L 之间，依据患者的贫血程度、心肺代偿
功能、有无代谢率增高以及年龄等因素确定.
江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）
务人员姓名及职称（职务）。 具体记录患者初始生命状态和
抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。
（ 六） 输血记录：病人须要输血时，由经治医师告知患者或
其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风
险，与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填写输血申
请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录
任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准.
急救用血不适用于此管理条例（卫生部令第85号）
• 2012年实施《医疗机构临床用血管理方法》其中：
第十九条 医务人员应当细致执行临床输血技术规范，严
格驾驭临床输血适应证，依据患者病情和试验室检测指标
，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。
程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也
可以在阶段小结的 “诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，
同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，
但 阶段小结不行以替代以科室为单位的大查房。
（五）抢救病例的抢救记录: 抢救记录不另立专页，但要在
横行适中位置标明“抢救记录”。 抢救病例是指患者生命体
新版 《 病历书写规范 》要点与解读
── 病程记录及其相关内容
十五个核心制度
• 首诊负责制度
• 三级医师查房制度
• 会诊制度
• 交接班制度
• 疑难病例探讨制度
• 手术分级管理制度
• 术前探讨制度
• 手术平安核查制度
• 危重患者抢救制度
• 死亡病例探讨制度
• 分级护理制度
• 查对制度
• 病历书写基本规范与管理制度
血小板输注指征
• 手术及创伤血小板输注.
• 内科疾病血小板输注.
手术及创伤血小板输注指征
• 血小板计数＞100×109/L，可以不输.
• 血小板计数＜50×109/L，应考虑输.
• 血小板计数在50~100×109/L之间，应依据
是否有自发性出血或伤口渗血确定.
• 如术中出现不行控渗血，确定血小板功能低
• 技术准入制度
• 临床输血技术规范
2015 年3月第2版(2003 年1月第1版)
第一节 病程记录 （新增内容较多）
其次节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录
第五节 转出（入）记录
第六节 病例探讨记录
第七节 术前小结(手术前小结)
第八节 手术记录 及手术平安核查
第九节 术后病程记录(手术后病程记录)
（2 ）拟诊探讨( 初步/ 入院诊断、诊断依据及鉴别诊断 ):
依据病例特点，针对 初步/ 入院诊断逐一列出相关的诊断
依据 ；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一
步诊治措施进行分析。 具体问题具体对待，举例：
①骨折 -- 来取钢板；
②肺癌术后 — 来化疗（无症状）
③肺癌术后 — 来化疗（出现新症状）
血小板制剂 手术及创伤患者
非手术患者
不输注
血小板计数＞100×109/L
×109/L
血小板计数≤10×109/L
应输注
血小板计数50-100×109/L， 血小板计数10-50×109/L，
倘若伴有出血倾向或/和血小
倘若伴有出血倾向或/和血
板功能低下
源性FⅧ供应缺乏时
（4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过
度和原位肝移植出血等
临床输血有效性评价
评价方法
（1）在每次实施输血后48小时内
（2）通过单一试验室指标变更
或单一临床症状与体征变更，
或试验室指标与临床症状与体征同时变更
（3）有效：客观指标改善（试验室指标、血压、心率等）
好转：主观指标减轻或好转
是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进
行评价。
临床输血有效性评价
是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血
有效性进行评价。
临床输血适应性评价
红细胞制剂 手术及创伤患者
非手术患者
不输注
血红蛋白＞100g/L，血细胞
容积＞0.3，
血红蛋白＞100g/L，血细胞容
积＞0.3，
立即输注
血红蛋白＜70g/L，血细胞容
积＜0.21
血红蛋白＜60g/L，血细胞容
积＜0.18
应输注
血红蛋白70-100g/L之间，倘
若患者伴有较明显临床缺氧
症状与体征，主要表现为包
括：头晕、乏力和心悸等，
血红蛋白60-100g/L之间，倘
若患者伴有较明显临床缺氧症
状与体征，主要表现为包括：
头晕、乏力和心悸等，
次病程记录； 对病情稳定的慢性病或复原期患者至少5天记录
一次。
（三）病程记录由经治医师书写为主， 也可以由实习
医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签
名，上级医师必需有支配地进行检查，作必要修改和
补充并批阅红笔签字，修改和补充电子病历上完成。
旧版：
4. 病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必需有
医师签名：上级医师 --- 主治及副高，梯队？
（二） ： 日常病程记录
是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。书
写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内
容。 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。
对病危患者应当依据病情变更随时书写病程记录， 每天至少
一次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录
完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊探讨( 入院诊
断、 诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗支配等。
（1 ）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和协助检
查进行全面分析、归纳和整理后排列出本病例特征, , 包括
阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
支配地进行检查，作必要修改和补充并签字。
（四） “对住院时间超过 30 天的患者 每隔 30天应有科主任或
副主任主持的以科室为单位的大查房，参与人员应为全科或全
病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、
治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否
合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病
江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）
输血的申请
• 申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格
的医师提出申请，上级医师核准签发后.
• 申请备血量在800~1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职
资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后.
• 申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务
下，输血小板不受上述限制.
临床输血技术规范附件 4
内科疾病血小板输注指征
• 血小板计数＞50×109/L 一般不需输注.
• 血小板10-50×109/L 依据临床出血状况确
定,可考虑输注.
• 血小板计数＜5×109/L 应马上输血小板防
止出血.
• 预防性输注不行滥用,防止产生同种免疫导
致输注无效.
其次十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过
程和输血后疗效评价状况记入病历。
第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及
公示制度。将临床用血状况纳入科室和医务人员工作考核
指标体系。
输血结束后文件的归档
• 输血完毕后，医护人员交叉配血报告单贴在病历中，并
将血袋送回输血科（血库）至少保存.
一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记
录 ，有重大病情及治则变更刚好记录。（卫生部原文+省要求）
对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，依据其专科管理相
关规定的要求记录病程记录。
旧版： 5. 病程记录一般 每天记录一次 ；危重病例应随病情变
更刚好记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天 记录一