中华人民共和国残疾评定表(智力类)
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4.惊厥性疾病10产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期产12.交通事故
发展商（0-6岁）：1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度
智商（7岁以上）：1.＜20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾否源自指定医院评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：盖章
年月日
市（地）级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：盖章
年月日
备注
中华人民共和国残疾评定表（智力类）
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期产12.交通事故
发展商（0-6岁）：1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度
智商（7岁以上）：1.＜20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾否源自指定医院评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：盖章
年月日
市（地）级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：盖章
年月日
备注
中华人民共和国残疾评定表（智力类）
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素