《神农本草经》讲堂实录—大黄

《神农本草经》讲堂实录—大黄
原创2022-07-24 08:29·肾科申子龙医生
味苦，寒。

主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

大黄
（一）原文可以从以下几方面理解
1.主下瘀血，血闭，寒热。

大黄泻下攻积可以治疗便秘为大家所熟知，而对于大黄“下瘀血”的作用常常忽视，“下瘀血”代表方剂如《伤寒论》桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等，均有泻下逐瘀的功效。

寒热，指寒热往来，《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

”明确提出热入血室可以出现寒热往来，用小柴胡汤来治疗。

清代唐容川《血证论》提出：“瘀血在肌腠则寒热往来，以肌腠为半表半里，内阴外阳，互相胜复也。

宜小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥、红花治之。

”《本经》有“推陈致新”功效的药物为大黄、硝石、柴胡，“推陈致新”就有“下瘀血”之意。

经方大家陈慎吾老中医认为：“新瘀血证似少阳，久瘀血证似阳明。

”临床需仔细鉴别。

2.破癥瘕积聚。

是指大黄在“下瘀血”的基础上，有散结消癥的功效，代表方剂鳖甲煎丸治疗疟母。

3.留饮，宿食。

留饮，痰饮病，如己椒苈黄丸，《金匮要略》云：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

”曾治病房李某，女，73岁，主因“双下肢水肿2周”入院，既往无肾病、肝病、心脏病病史，甲状腺功能提示轻度甲亢，入院诊断为“水肿原因待查”，症见双下肢重度可凹性水肿，怕热，乏力气短，口干口苦，口干舌燥，纳差，睡眠可，腹胀，大便干，3日1行，舌红，苔黄腻，脉沉滑，辨证为“己椒苈黄丸证合大柴胡汤证”，予己椒苈黄丸合大柴胡汤加减治疗5天，诸症大减，未使用利尿剂，有意思的是患者虽然双下肢水肿明显减轻，但体重未变化，由此可见本病是津液分布出现
障碍，并不是排泄障碍。

“宿食”在《伤寒论》阳明病篇反复提到，241条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

”
4.荡涤肠胃，推陈致新。

简明扼要、旗帜鲜明地概括了大黄的功效，需反复揣摩，才能悟出其中精妙之处。

5.通利水谷，调中化食，安和五脏：。

祛邪扶正，攻邪派代表张子和在《儒门事亲》中提到“陈痤去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”，意思为以下为补。

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（二）张仲景对大黄的运用
《伤寒论》中含“大黄”的方剂有15方，《金匮要略》中含“大黄”的方剂有21方，去掉重复的方剂，共29方。

《伤寒论》
1.阳明腑实证。

代表方承气汤类方（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤），其中大黄用到四两，其用法也有讲究，大承气汤大黄为后下意在推陈致新，泻下攻积，小承气汤为大黄、枳实、厚朴一起煎意在消痞除满，调胃承气汤为大黄、甘草一起煎意在调和胃气。

2.神志病证。

代表方桃核承气汤。

“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外。

外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

”后世在《温病条辨》中也提到桃仁承气汤，二者不可混淆。

“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。

”桃仁承气汤的组成为《伤寒论》桃核承气汤去桂枝、甘草，加当归、芍药、牡丹皮活血化瘀。

此外抵挡汤、抵挡丸都有治疗神志病的功效。

3.痰饮病。

以己椒苈黄丸为代表，上文已讲，不再赘述。

4.黄疸。

如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤，北京中医医院已故肝病大家关幼波先生提出“治黄先治血，血行黄易却”，此外《金匮要略》提出“治湿不利治小便，非其治也”，由此可见大黄通过活血化瘀、清利湿热的来治疗黄疸。

5.火痞。

吐血、衄血等火热病证：如“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

”
6.肠痈。

如大黄牡丹汤治疗肠痈初起，湿热壅滞，症见“少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”。

7.疟母。

如鳖甲煎丸。

8.虚劳。

如大黄䗪虫丸，“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。

缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。

”与《本经》“调中化食，安和五脏”相呼应。

现代临床常用在妇女闭经或肿瘤相关疾病。

9.妇科病。

如妇人产后，恶露不尽，妇人闭经，用抵挡汤，或下淤血汤，“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。

假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。

”下瘀血汤实际为抵挡汤去水蛭而成。

10.寒积里实证。

“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，大黄附子汤主之。

”后世温脾汤即由此发展而来。

（三）目前中药学对于大黄的认识
味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。

需要注意的是八正散方中用大黄清热利尿治疗泌尿系感染，属于中医热淋者。

还可以治疗关节红肿热痛，如痛风性关节炎，外科病证如疮痈肿毒，常用中药溻渍疗法，组成：大黄，黄连，黄柏，丹皮，金银花，蒲公英，治法：清热泻火，凉血活血，除湿解毒，水煎200ml，放凉后溻渍局部皮肤，每日1次，效果明显。

北京中医药大学东直门医院院内制剂如意金黄膏、北京中医医院院内制剂芙蓉膏中均有大黄，外用治疗阳证疮疡，效果显著。

痛风性关节炎
（四）大黄的分类应用
大黄有生大黄、熟大黄、酒大黄之别。

生大黄多后下，泻下攻积，清热泻火的力量较大，也可泡水，《伤寒论》中大黄黄连泻心汤就用麻沸汤泡服取其气锐力专，以除中焦火热，避免苦寒通下；酒大黄，酒炙则升，治疗头面部、上焦火热病证，如凉膈散；熟大黄，相对生用作用稍弱。

大黄苦寒伤胃，需中病即止，所以《伤寒论》280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

”久用大黄易致结肠黑变病，因此临床治疗实热便秘，可先用赤芍、生白芍、莱菔子等药，效果不理想可加用大黄。

（五）赵进喜教授应用大黄治疗慢性肾衰竭经验
赵进喜教授对于慢性肾衰竭的治疗，以保护肾功能为中心，重视益气活血、补肾培元、泄浊解毒治法，药物常用生黄芪、当归、川芎、丹参、土茯苓、萆薢、石韦、蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄等，慢肾衰肾元虚衰，肾之脏真之气已伤，单纯补肾往往难以取得良好疗效，故临床更强调健脾和胃，肾为先天之本，脾胃为后天之本，补后天可以养先天，药物常用炒麦芽、苏叶、黄连、炒白术等。

考虑到正邪关系，同时也非常重视选用大黄等泄浊解毒。

即所谓“护胃气即所以护肾元”“泄浊毒即所以保肾元”。

本文节选自《神农本草经》讲堂实录。