临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗ppt课件
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心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
.
50
心绞痛的治疗原则
➢ 减低心肌耗氧量 ➢ 增加心肌供血 ➢ 防止血小板凝集 ➢ 促使冠脉侧支循环
.
51
β受体 阻滞剂
硝酸 酯
钙拮 抗剂
抗血小 板药物
调脂 药物
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
和血管性水肿
.
25
4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
➢ 起效缓慢，6～8周达最大作用
➢ 作用持久而平稳，持续时间能达到24 小时以上
➢ 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用 能明显增强疗效
➢ 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与 ACEI相同，不引起刺激性干咳
.
26
5.钙离子通道阻滞剂（CCB）
➢ 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
方案：积极降压，常需要3种或3种以 上降压药物联合使用
ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能 恶化
临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功 能恶化
.
30
➢并发糖尿病：
积极控糖、降压
方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂 量利尿剂
ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病 肾病的进展，改善血糖控制
➢ 并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂
尽可能选用长效制剂
.
28
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发心力衰竭：
小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和
ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或
ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗
.
29
➢并发慢性肾功能衰竭：
.
35
➢血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑 块实际上是机化了的血栓，并非真正 的粥样斑块
➢内皮损伤反应学说：各种危险因素损 伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑 块形成
.
36
病理改变
➢动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、 失去弹性→扩张受限
➢斑块→血管腔堵塞→绝对缩小
.
37
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
➢ 起效快，作用强
➢ 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小
➢ 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增 强降压作用
➢ 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交
感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引
起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
.
27
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发脑血管病：
要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药
禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦
综合征、房室传导阻滞和外周血管病
.
24
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
➢ 起效缓慢，3～4周达最大作用 ➢ 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可
使起效更迅速和作用增强 ➢ 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、
糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 ➢ 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳
第十章 心血管系统疾病 的药物治疗
1. 原发性高血压
2. 冠状动脉粥样硬化性心 脏病
• 稳定型心绞痛
• 不稳定型心绞痛
• 急性心肌梗死
3.
心力衰竭
.
1
第一节 原发性高血压
（Hypertension）
.
2
讲授主要内容
➢ 概述
➢ 病因
➢ 发病机制
➢ 病理
➢ 临床表现
➢ 实验室检查
➢ 诊断标准
➢ 鉴别诊断
.
33
病因及发病机制
➢or）：
血脂异常
吸烟
高血压
糖尿病
体力活动减少
遗传因素
年龄
性别 .
34
发病机制
➢ 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化 修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮 细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂 质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡 沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
CABG
.
57
二、不稳定型心绞痛
（unstable angina pectoris）
.
58
➢定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛 统称为不稳定型心绞痛
➢发生机制：
动脉粥样斑块破裂、糜烂 免疫：巨噬细胞↑ 血栓形成 血管收缩
.
59
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相 似，但具有以下特点之一：
循环血 量减少
心肌耗氧
.
冠脉供血
52
心绞痛的药物治疗—发作期
➢ 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 ➢ 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
.
53
心绞痛的药物治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉， 减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作 用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯
➢ 治疗
.
3
概述
➢ 人群中舒张压的分布情况
.
4
原发性高血压定义
➢ 以体循环动脉压升高（收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要特点 的临床综合征，简称高血压
损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构 和功能，最终导致这些器官的功能衰竭
伴全身代谢性改变
.
5
高血压的诊治现状
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
.
40
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
.
41
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
.
42
冠心病临床表现：
2. 冠心病、心力衰竭
3. 慢性肾功能衰竭
4. 眼底动脉病变
.
16
实验室检查
➢ 常规检查：
尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘 油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超 声心动图等
➢ 特殊检查：
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹 性功能测定、血浆肾素活性等
体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快
.
47
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
.
48
运动前
运动心电图
运动中
运动后
.
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
49
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
➢ 脑血管疾病的重要病因和危险因素
➢ 心血管疾病死亡的主要病因之一
➢ 初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最 终摧垮最强壮的人
.
6
血压与心脑血管疾病的关系
.
7
病因
.
8
•基. 因为源头
➢
环 境 因 素 始 终 相 伴
9
.
10
发病机制
➢ 交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO↑， 阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
年龄增长
. *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
39
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压 水平正相关
可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发
现
.
14
(二)体征：
➢ 血压：↑
随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
➢ 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进
.
15
(三)、主要合并症：
1. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔 隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）
（二）、药物作用和机制
1.利尿剂：
➢ 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固 酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响 血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛 风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾 功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
➢ 稳定型心绞痛 ➢ 不稳定型心绞痛 ➢ 心肌梗死
.
43
一、稳定型心绞痛
（stable angina pectoris）
.
44
一、稳定型心绞痛
➢劳累→心肌缺血 ➢胸部及附近部位发作性胸痛 ➢伴心肌功能障碍 ➢无心肌坏死
.
45
病因及发病机制：
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞出血
Modified from Pepine, CJ, Am. J Card, 1998
38
动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的 共同病理基础，其进展性过程如下：
2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌 氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血
管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张
冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地
平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓
.
54
4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环， 预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷
.
31
第二节 冠状动脉粥样硬 化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
.
32
冠心病（coronary heart disease）
定义：
冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞， 导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌 病，它和冠状动脉功能性改变（痉 挛）一起，统称为冠状动脉性心脏 病（coronary heart disease）， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
➢ 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活： 血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于 AT1受体
使小动脉收缩 刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量
↑→BP↑ 刺激去甲肾上腺素分泌
.
11
发病机制
➢ 血管重建 ➢ 内皮细胞功能受损 ➢ 胰岛素抵抗
.
12
.
13
临床表现
(一)症状:
➢ 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现
病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗 病情发展常难以预料，应入院在医生的
冠脉固 定狭窄
心肌耗氧
冠脉供血
供血不能满足心肌代谢的需要
急剧、暂时性缺血缺氧
心绞痛(AP)
.
46
临床表现：
发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内 侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油
.
19
药物治疗
➢ 药物治疗起效的基础：改善生活方式
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
.
20
（一）药物治疗原则
低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害
• Qd用药→24h效果
联合用药
.
21
目前常用的降压药物：
.
22
.
17
血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确
.
18
鉴别诊断：继发性高血压
➢ 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高
➢ 主要病因
肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多
症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高 HDL— 稳 定 粥 样 斑 块 ： 洛 伐 他 汀 、 辛 伐他汀、氟伐他汀
.
55
6.介入治疗：PTCA—再通
左冠状动脉前降支近 端95％狭窄
球囊扩张＋支架植入 术后狭窄消失
.
56
7.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）
严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命
1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频 率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变 化，硝酸类药物难以缓解
2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷 即可诱发
3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）
.
60
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬 61
治疗
➢原则
➢ 适用于轻、中度高血压
➢ 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效
.
23
2.β受体阻滞剂
➢ 包括选择性（β1）、非选择性（β1与 β2）和兼有α受体阻滞三类
➢ 适用于各种不同严重程度高血压，尤其 是心率较快的中、青年患者或合并心绞 痛患者
➢ 临床药师注意点：
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发 冷
.
50
心绞痛的治疗原则
➢ 减低心肌耗氧量 ➢ 增加心肌供血 ➢ 防止血小板凝集 ➢ 促使冠脉侧支循环
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51
β受体 阻滞剂
硝酸 酯
钙拮 抗剂
抗血小 板药物
调脂 药物
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
和血管性水肿
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4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
➢ 起效缓慢，6～8周达最大作用
➢ 作用持久而平稳，持续时间能达到24 小时以上
➢ 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用 能明显增强疗效
➢ 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与 ACEI相同，不引起刺激性干咳
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5.钙离子通道阻滞剂（CCB）
➢ 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
方案：积极降压，常需要3种或3种以 上降压药物联合使用
ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能 恶化
临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功 能恶化
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30
➢并发糖尿病：
积极控糖、降压
方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂 量利尿剂
ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病 肾病的进展，改善血糖控制
➢ 并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂
尽可能选用长效制剂
.
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存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发心力衰竭：
小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和
ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或
ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗
.
29
➢并发慢性肾功能衰竭：
.
35
➢血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑 块实际上是机化了的血栓，并非真正 的粥样斑块
➢内皮损伤反应学说：各种危险因素损 伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑 块形成
.
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病理改变
➢动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、 失去弹性→扩张受限
➢斑块→血管腔堵塞→绝对缩小
.
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动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
➢ 起效快，作用强
➢ 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小
➢ 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增 强降压作用
➢ 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交
感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引
起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
.
27
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发脑血管病：
要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药
禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦
综合征、房室传导阻滞和外周血管病
.
24
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
➢ 起效缓慢，3～4周达最大作用 ➢ 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可
使起效更迅速和作用增强 ➢ 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、
糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 ➢ 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳
第十章 心血管系统疾病 的药物治疗
1. 原发性高血压
2. 冠状动脉粥样硬化性心 脏病
• 稳定型心绞痛
• 不稳定型心绞痛
• 急性心肌梗死
3.
心力衰竭
.
1
第一节 原发性高血压
（Hypertension）
.
2
讲授主要内容
➢ 概述
➢ 病因
➢ 发病机制
➢ 病理
➢ 临床表现
➢ 实验室检查
➢ 诊断标准
➢ 鉴别诊断
.
33
病因及发病机制
➢or）：
血脂异常
吸烟
高血压
糖尿病
体力活动减少
遗传因素
年龄
性别 .
34
发病机制
➢ 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化 修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮 细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂 质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡 沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
CABG
.
57
二、不稳定型心绞痛
（unstable angina pectoris）
.
58
➢定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛 统称为不稳定型心绞痛
➢发生机制：
动脉粥样斑块破裂、糜烂 免疫：巨噬细胞↑ 血栓形成 血管收缩
.
59
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相 似，但具有以下特点之一：
循环血 量减少
心肌耗氧
.
冠脉供血
52
心绞痛的药物治疗—发作期
➢ 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 ➢ 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
.
53
心绞痛的药物治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉， 减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作 用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯
➢ 治疗
.
3
概述
➢ 人群中舒张压的分布情况
.
4
原发性高血压定义
➢ 以体循环动脉压升高（收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要特点 的临床综合征，简称高血压
损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构 和功能，最终导致这些器官的功能衰竭
伴全身代谢性改变
.
5
高血压的诊治现状
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
.
40
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
.
41
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
.
42
冠心病临床表现：
2. 冠心病、心力衰竭
3. 慢性肾功能衰竭
4. 眼底动脉病变
.
16
实验室检查
➢ 常规检查：
尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘 油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超 声心动图等
➢ 特殊检查：
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹 性功能测定、血浆肾素活性等
体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快
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稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
.
48
运动前
运动心电图
运动中
运动后
.
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
49
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
➢ 脑血管疾病的重要病因和危险因素
➢ 心血管疾病死亡的主要病因之一
➢ 初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最 终摧垮最强壮的人
.
6
血压与心脑血管疾病的关系
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病因
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8
•基. 因为源头
➢
环 境 因 素 始 终 相 伴
9
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10
发病机制
➢ 交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO↑， 阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
年龄增长
. *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
39
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压 水平正相关
可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发
现
.
14
(二)体征：
➢ 血压：↑
随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
➢ 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进
.
15
(三)、主要合并症：
1. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔 隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）
（二）、药物作用和机制
1.利尿剂：
➢ 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固 酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响 血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛 风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾 功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
➢ 稳定型心绞痛 ➢ 不稳定型心绞痛 ➢ 心肌梗死
.
43
一、稳定型心绞痛
（stable angina pectoris）
.
44
一、稳定型心绞痛
➢劳累→心肌缺血 ➢胸部及附近部位发作性胸痛 ➢伴心肌功能障碍 ➢无心肌坏死
.
45
病因及发病机制：
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞出血
Modified from Pepine, CJ, Am. J Card, 1998
38
动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的 共同病理基础，其进展性过程如下：
2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌 氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血
管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张
冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地
平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓
.
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4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环， 预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷
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31
第二节 冠状动脉粥样硬 化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
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冠心病（coronary heart disease）
定义：
冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞， 导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌 病，它和冠状动脉功能性改变（痉 挛）一起，统称为冠状动脉性心脏 病（coronary heart disease）， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
➢ 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活： 血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于 AT1受体
使小动脉收缩 刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量
↑→BP↑ 刺激去甲肾上腺素分泌
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发病机制
➢ 血管重建 ➢ 内皮细胞功能受损 ➢ 胰岛素抵抗
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临床表现
(一)症状:
➢ 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现
病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗 病情发展常难以预料，应入院在医生的
冠脉固 定狭窄
心肌耗氧
冠脉供血
供血不能满足心肌代谢的需要
急剧、暂时性缺血缺氧
心绞痛(AP)
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临床表现：
发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内 侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油
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药物治疗
➢ 药物治疗起效的基础：改善生活方式
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
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（一）药物治疗原则
低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害
• Qd用药→24h效果
联合用药
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目前常用的降压药物：
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血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确
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鉴别诊断：继发性高血压
➢ 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高
➢ 主要病因
肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多
症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高 HDL— 稳 定 粥 样 斑 块 ： 洛 伐 他 汀 、 辛 伐他汀、氟伐他汀
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6.介入治疗：PTCA—再通
左冠状动脉前降支近 端95％狭窄
球囊扩张＋支架植入 术后狭窄消失
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7.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）
严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命
1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频 率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变 化，硝酸类药物难以缓解
2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷 即可诱发
3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）
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ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬 61
治疗
➢原则
➢ 适用于轻、中度高血压
➢ 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效
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2.β受体阻滞剂
➢ 包括选择性（β1）、非选择性（β1与 β2）和兼有α受体阻滞三类
➢ 适用于各种不同严重程度高血压，尤其 是心率较快的中、青年患者或合并心绞 痛患者
➢ 临床药师注意点：
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发 冷