护理文件书写标准

（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记 录。
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三、记录内容及要求：
（一）、在项目栏内只需填写相应的序号， 如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对 应栏内写“4/√”。 （二）、记录体温、脉搏、呼吸、血压、 血氧饱合度的变化。 1、体温。单位为℃，直接在“体温”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 2、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏 内填入测得数值，不需要填写数据单位。
第四部分 手术清点记录
一.手术清点记录是指巡回护士对手术 患者术中所用血液、器械、敷料等的 记录，应当在手术结束后即时完成。 一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、 整齐，不漏项。 二、楣栏内容包括患者姓名、住院病 历号、手术日期、手术名称、术中体 位及患者皮肤情况等。
三、物品的清点要求与记录 （一）手术开始前，器械护士和巡回护士 须清点、核对手术包中各种器械及敷料的 名称、数量，并逐项准确填写 （二）手术中追加的器械、敷料应及时记 录。 （三）手术中需交接班时，器械护士、巡 回护士要共同交接手术进展及该台手术所 用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如 实记录。
使用心脏起搏器的患者，心率
应以“○”表示，相邻心率用 红线相连。 心率大于180次/分的患者，在 相应的最上方表格中，用红色 笔做“↑”标记，前后两次心率 曲线断开不相连，并在护理记 录中体现。
心率小于20次/分的患者， 在相应的最下方表格中， 用红色笔做“↓”标记， 前后两次心率曲线断开不 相连，并在护理记录中体 现。
护理文件书写标准
主讲人：高金玲
基本要求
一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、 进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经 过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签 名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册 护士。 三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、 字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
1.患者整点入院如：9:00
（如图） 2.入院天数直接书写1-23……，不再写01-2-3……。 3.出院填写时间，精确到 分，格式于入院相同。 4.入院当天大小便无论几 点收入院都不填写。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1 天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期楣栏内写“手术 （2）”，手术后日数写同上。若在第一次手术的14天内再行第二次 手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写 （如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次 手术日期。
（四）、记出入量的内容及要求：
1、入量单位为毫升（ml），入量项目包括 每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内 营养)、输入液量、输血等。为准确记录口 服入液量，应使用可计量的容器测量。固 体食物须记录其数量，再折算含水量予以 记录。出量单位为毫升（ml），出量项目 包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰 量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引 流量等.
ห้องสมุดไป่ตู้
需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、 科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住 院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、 日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及 跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余 只填日。
三.在40-42℃所对应时间栏内，用红墨 水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、 出院、自动出院等（如：死亡时间以 “死亡—九时四十分”的方式表示）， “—”占两个格。按24小时制，精确到 分钟。转入时间由转入科室填写。转 科或搬床后，须在科别、床号等栏后 面填写新的科室和床号，将原内容用 括号表示。换体温单时，括号部分不 填写。
三）呼吸的记录： 呼吸用红色笔以阿拉伯数 字表示，第1次呼吸应当 记录在上方，此后采用上 下交错记录的原则。 使用呼吸机的患者，呼吸 以“®”表示，在体温单 相应时间呼吸栏内顶格用
蓝黑墨水笔划®。
六、体温单绘制图下栏内用蓝 黑墨水笔记录血压、大小便 次数、尿量、总入量、总出 量、体重、身高等。项目栏 已注明计量单位名称的，只 需填数字，不必写单位。
（四）手术结束前，器械护士和巡回护士 共同清点台上、台下的器械、敷料，确认 数量核对无误，告知医师。
（五）清点时，如发现器械、敷料的数量 与术前不符，护士应当及时要求手术医师 共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录 清楚，并由医师签名。
四、器械护士、巡回护士、术者、助手在 清点记录单上签全名。 五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。
四. 不得采取刮、粘、涂、贴等方 法掩盖或抹去原来的字迹，保 持原记录清晰可辨。 五.病历书写数字时除特殊情况外 均使用阿拉伯数字，时间采用 24小时制记录。 六.护士需要填写或书写的护理文 书包括：体温单、医嘱单、病 程记录中的手术清点记录、护 理记录
第一部分 体温单
一.体温单内容包括：楣栏各项及患 者入院日期、住院日数、手术（分 娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、 血压、大小便次数、尿量、总入量、 总出量、体重、身高等。主要由护 士填写，年龄以周数计算，婴儿以 足月计算，住院期间体温单排列在 病历最前面。
五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：
（一）体温曲线的绘制： 用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●” 表示，腋温用“X”表示，肛温用“○”表示， 两次体温之间用蓝线相连。 物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温 前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线 相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相 连。降温后，若体温不降或上升者，可不会制作 降温曲线，在护理记录中做相应的记录。
七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为 24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。 大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF” 表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘 填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记 录大便次数，例：灌肠后排便一次用“1／ E”表示， 1 1/E表示自行排便1次，灌肠 后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导 尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：24小 时内留置导尿共1500ml， C/D写在小便次 数栏内，l500写在尿量栏内。

五、已下达的临时医嘱如果需要取消则医 生用红色墨水笔在“执行时间”处标注 “取消”字样，并在“执行护士签字”处 用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝 执行，执行护士立即报告医生，医生在病 程记录中书写相关内容以及可能发生后果， 患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红 色墨水笔书写“取消”字样，并签名及注 明时间。 护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
第三部分 护理记录
护理记录是指护士根据医嘱和病情对 病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。分为手术科室护理记录 单和非手术科室护理记录单。
一、使用范围
（一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；
（二）、非病危、病重的一级护理患者； （三）、病情发生变化、有监护需求的患者； （四）、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；
（五）基础护理及专科护理：根据 护士观察患者病情的情况，以及根 据医嘱或者患者病情变化采取的措 施。包括患者的健康宣教、皮肤护 理、基础护理、导管护理及专科护 理等方面情况，在对应栏内填写相 应的序号。
（六）病情观察及措施：针 对患者异常情况采取的措施 以及处理后的效果据实记录。 （七）患者病情变化时需随 时记录。记录时间应当具体 到分钟，记录完毕后护士签 名。
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
第二部分 医嘱执行记录
体温不升，低于35℃者在相应的 下方表格中，用蓝色笔做“↓”标 记，前后两次体温曲线断开不相连， 并在护理记录中体现 患者由于诊疗活动等原因外出未测 体温时，在“离院”的相应栏内用 蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两 次体温曲线断开不相连。
（二）脉搏、心率曲线的绘制
脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红 线相连。 与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红 圈画于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。 短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以 红点“●”表示，并以红线分别将“○” 与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间 用红色笔画斜线构成图像。
一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住 院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临 时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历 号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签 名、执行时间、执行护士签名等。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
3、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填 入测得数值，不需要填写数据单位.红色字体 4、血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在 “血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。血压按12:00为分界点，12:00之前血压填写 在前一格，12:00以后填后一格。 5、血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度” 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内 填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写 数据单位。