创伤病人的麻醉PPT课件1

显著延长 显著延长 显著延长 显著减少 显著减少
提示弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维旦白 溶解，肝坏死，禁忌手术。
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(4）肾功能估计
正常肾血流量为心排血量的1/4，严重创 伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过 滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至 血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者 无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血 管灌注良好。
5. 监测：基本生命体征，凝血功能，有创监测 有利于维护生命器官功能 保障麻醉安全
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第四节 麻醉处理原则
一、麻醉方法 1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉
2）神经阻滞麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉
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二、 麻醉药物
1. 吸入麻醉药
1) 安氟醚 (Enflurane)
强效，化学性能稳定 心血管抑制较轻、心功能维持较稳定 肝肾功能影响轻微 对血糖无影响
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3) 羟丁酸纳 (r-OH)
是一种长效类静脉全麻药，有镇 静和催眠作用，无镇痛作用；
对脑血流无影响，不增加颅内压 可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减
慢,无明显呼吸抑制 适用于低血容量休克病人的麻醉选择
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4) 依托咪酯 (etomidate)
依托咪酯属非巴比妥类静脉麻醉药 其麻醉性能强，起效快，作用时间短
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二 、 严重创伤病人的病情特点
1) 病情紧急；大出血，休克
2) 病情严重： 复合外伤（肝脾破裂、骨折）
重型脑伤
3) 病情复杂： 年龄、并存疾病、病史不详
4) 疼痛剧烈
5) 饱胃：
25%吸入性肺炎
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第二节 严重创伤病人的麻醉特点
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严重创伤病人的麻醉特点
维持时间短的优点 可直接抑制心肌及扩张外周
血管使血压下降 副作用：使迷走神经兴奋，一般不
适用于创伤病人的麻醉
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2) 氯胺酮 （Ketamine）
氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心 奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离子内 流，使内源性儿茶酚胺增多, BP和HR升高
由于其 对心肌的负性肌力作用，对低血容量 休克的病人，可发生严重循环抑制，应慎重使用
2. 呼吸： SpO2、PEtCO2、TV、MV 、f
3.颜色： 皮肤、甲床、粘膜 4.体温
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5. 动脉血气监测
了解通气、氧合、酸碱平衡、
电解质、红细胞压积、HB 6. 尿量监测 尿量每小时>20ml，若低于20ml， 提示血容量不足或肾功能不全早期 尿颜色
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四、麻醉期间循环、呼吸管理
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2) 全麻维持(Maintainence)
休克病人全麻药用量宜少，为减轻 麻醉对机体的不良影响，宜采用复合 麻醉以避免术后并发症
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创伤休克病人的麻醉方法必须掌握多种麻
醉药复合的原则，以减轻机体对麻醉的负担
常用的复合麻醉有：* 静脉复合麻醉 * 静脉—吸入复合麻醉
常用的复合配方：镇静/痛药+麻醉药+肌松药
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3. 全身麻醉 (General anesthesia)
1) 全麻诱导( Induction of anesthesia) 创伤病人多为饱胃 常发生呼吸道梗阻
必须防止胃内容物返流致误吸
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措施：
* 麻醉前放置较粗胃管吸引 * H2受体阻滞药的应用 * 清醒气管插管
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TS=14-16 存活> 96%
A（昏迷评分） TS=1-3 存活< 96%
B（呼吸频率） TS< 12 为重伤
C（呼吸困难）
D（收缩血压）
E（毛细血管再充盈）
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4） CRAMS评分
总分 10 分
C 循环(Circulation) R 呼吸(Respiration) A 胸腹部(Thorax and abdomen) M 运动(Motor) S 语言(Speak)
不阻断交感神经节，不释放组织胺，对 心血管影响轻微，创伤休克病人的麻醉诱导 和麻醉维持均可选用。
常用的非去极化肌松药有维库溴铵、 阿曲库铵，泮库溴铵等
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三、麻醉监测
(Anesthesia monitoring)
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监测的目的：对病情作出正确估计和判断 常用的监测项目： 1. 循环：BP、HR、ECG、MAP、CVP
气后分别测定胸腔周径，两周径 之差>4cm，提示无严重肺部疾病
* 吹火柴试验 * 吹气试验
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呼吸困难程度分级
分级
依据
0
无呼吸困难
Ⅰ
可以远走，但易疲劳、不愿步行
Ⅱ
步行距离受限，走一段路需停下休息
Ⅲ
短距离走动即出现呼吸困难
Ⅳ
静息时也出现呼吸困难
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(3） 肝功能估计
Prothrombin time,PT Thrombin time,TT Partial thromoplastin,PTT Fibrinogen,Fg Blood platelet count,BPC
对循环功能影响轻微，血流动力学稳定 使周围血管及冠状血管阻力明显下降
CI增加，对肝肾无毒性
适用于低血容量、心功较差病人；可 用于休克病人的麻醉选择
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5) 异丙酚 ( Propofol )
是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药 它注射后起效快，作用时间短，有一定的 心血管抑制作用，使血压降低，心率减慢
1. 对麻醉药物耐受性差： 全麻药对器官的抑制作用
2. 病人配合麻醉难：
疼痛、情绪、体位
3. 难以避免的呕吐误吸： 饱胃
4. 麻醉药作用时间延长： 循环、肝肾功能受损 5. 常伴脱水、酸中毒： 创伤→失血、等张脱水→缺
氧→酸中毒 →器官功能异常，机体代偿能力下降 6. 需支持循环功能： 补代血浆、全血，血管活性药
其最大优点是降低CBF、ICP及CMRO2 与芬太尼合用心功能影响轻微
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6) 芬太尼 (fentanyl)
强效的麻醉性镇痛药，不影响容量 血管与静脉回流
不抑制心肌收力缩，对心血管影响轻微， 适用于创伤和休克病人的麻醉
抑制应激反应：广泛用于心血管麻醉
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7) 咪唑安定 (midazolam)
不能睁眼
轻型：13-15分，意识障碍<20min
不能说出可以理解的语言； 中型：9-12分， 意识障碍20min-6h
不能按指令去作
重型：3-8分， 昏迷>6h（排除药物， 酗酒等因素）
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3）创伤评分（TS）
从生理学的角度来评价损伤严重性的数字
分级方法。以估计伤员的创伤严重程度。
TS=A+B+C+D+E
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第一节 严重创伤 病人的病情评估与病情特点
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一、病情严重程度的评估
（一）为什么要进行评估？
严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、 酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应， 同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官 功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发 症，可加重病情，甚至导致死亡。
分值 ≥7 ≦6
受伤程度 轻度 重度
死亡率 0.15% 62%
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5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估
(1) 心脏功能估计
级别 屏气试验 Ⅰ级 >30S
临床表现 能耐受日常体力 活动
Ⅱ级 20-30S
日常体力活动 不适, 自限
Ⅲ级 10-20S
轻体力活动明显 不适,(心悸、气促)
临床意义 心功能正常
麻醉耐受力 良好
心功能较差(代偿) 较好
心功能不全
较差
Ⅳ级 10S以内
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静态感心累、 气促、端坐呼吸、 不能平静、心动过速
心功能衰竭
极差
(2）肺功能估计
已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全 对术前呼吸困难程度超过Ⅱ度者，有合并症者，
警惕术后并发肺功能不全
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床旁测试方法 * 测胸腔周径：令病人深吸气和深呼
强效镇静催眠药，刺激性小 作用时间短,效能强
对呼吸和循环功能抑制轻微 适用于创伤休克病人的麻醉
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第三节 严重创伤病人的麻醉方法
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一、麻醉方法
1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 2）神经阻滞麻醉
2. 椎管内麻醉 (Intrathecalanesthesia)
3. 全身麻醉 (General anesthesia) • 吸入全身麻醉 (Inhalation anesthesia) • 静脉全身麻醉 (Intravenous anesthesia)
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肾功能损害程度分级
测定项目
24h内生肌 酐清除率(ml/min)
血尿素氮 (mmol/l)
正常值 80-100
轻度 中度 51-80 21-50
重度 <20
1.79-7.14 7.5-14.28 14.64-25 25.3-35.7
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( 5）失血量的估计
严重创伤病人可因大失血导致低血容 量甚至休克。对于失血量、失液量的估计 以及补充血容量是严重创伤病人术前、术 中及术后处理的重点问题之一
0.06%-0.08%； 0.27%0.40%； 1.82%-4.30%； 7.80%-23.0%； 9.40%-50.7%；
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2) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型
格拉斯哥昏迷记分法（GCS）： 进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分
昏迷的标准：
昏迷记分法（GCS）
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第三节 麻醉前急救及治疗
短时、迅速评估伤情，果断采取有效措施
1.确保气道通畅及供氧:
低氧血症、颈椎外伤、深度昏迷
2.确保静脉通畅及迅速补充血容量：
代血浆、全血，血管活性药
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3.纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧→酸中毒 →循环功能受损
4.解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应 保护机体功能，有利于术后机体恢复
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2. 去极化肌松药 以琥珀胆碱为代表，有起效快，作用
时间短，肌松效果好等优点
缺点：可增加胃内压,即增加反流误吸危险； 严重颅脑、广泛软组织损伤、烧伤患者可使 血钾升高导致严重心律失常； 休克病人的诱导和麻醉维持应小剂量使用
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3. 非去极化肌松药 (Nondepolarizing muscle relaxants)
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1) ASA评估分级
分级
标准
围术期死亡率
Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术
创伤病人的特点: 复杂、变化快
麻醉风险极大 由于严重创伤使病人生命，系统 与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的 耐受差
对麻醉要求高 技术、药物、方法 早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施
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麻醉处理原则
对病情严重程度进行评估 术前采取相应治疗措施 选用病人能承受的麻醉术和麻醉药 麻醉全程必要的监测及其处理 积极防治术后并发症
肌肉松弛好
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2) 异氟醚(Isoflurane) 安氟醚的化学异构体，麻醉性能相似, 麻醉作用强 ， 副作用较安氟醚少 诱导及苏醒平稳，迅速 适用于低血容量休克的麻醉选择
3）氧化压氮静吸复合麻醉
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2. 常用静脉麻醉药
硫喷妥钠 (thiopental ) 巴比妥类静脉麻醉药，具有起效快
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（二）如何评估？
1.根据严重创伤病人的病情特点评估
1) 病情紧急；大出血，休克 2) 病情严重： 复合外伤（肝脾破裂、骨折）
重型脑伤 3) 病情复杂： 年龄、并存疾病、病史不详
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2. 评估方法
1）ASA (American Society of Anesthetists) 分级 2） 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS） 3） 创伤评分（TS） 4） CRAMS评分 5） 严重创伤病人生命器官功能不全的评估
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二、肌肉松弛药的应用
肌肉松弛药(muscle relaxants)是骨骼肌肌松 弛药，它本身既无镇痛效能，又无意识或感觉 消失等麻醉作用，是复合麻醉的必需用药
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1. 在创伤麻醉中采用肌松药复合麻醉，可 减少麻醉药剂量及避免深麻醉，减轻全麻药对 呼吸循环的影响
肌松药的复合应用，使手术区暴露良好， 为手术操作创造良好的条件；为此手术操作顺 利，缩短了抢救过程，提高了救治率