医学专题SPRINT研究带来的思考强化降压达标更多心血管获益EXF1月21日诺华高血压答谢会

降压治疗是降低心血管风险的重要手段
• 血压下降幅度与心脑血管事件的发生密切相关，每1mmHg的下降都意味着生命的挽救
SBP下降 2mmHg
冠心病死亡率
下降7%
脑卒中死亡率
下降10%
SBP下降 10mmHg
冠心病死亡率
下降30%
脑卒中死亡率
下降40%
➢ 对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析 ➢ 共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人/年 ➢ 为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更多更可信的信息
• 若单次随访SBP≥160mmHg或连续两次随 访≥140mmHg ，则增加药物剂量或继续加 用另一种降压药
• 直至SBP135-139mmHg
*≥75岁，且入组时SBP＜140mmHg，未服药或服用1种降压药的患者，可起始给予1种降压药，1个月随访时，如果患者无症状且 SBP≥130mmHg，则必须加用第2种降压药 **晚期慢性肾脏病患者可使用袢利尿剂
强化降压组和标准降压组之间血压很快出现差异， 1年时平均血压差值达14.8mmHg
➢ 1年时，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为121.4mmHg 与136.2mmHg，平均 相差14.8mmHg
➢ 随访 3.26年之后，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为 121.5mmHg与 134.6 mmHg
140/90
140/90
140/90
140/90
中国2005 140/90
糖尿病患者
130/85
130/80
130/80
130/80
130/80
肾病患者
蛋白尿 ＞1g/天：125/75 ＜1g/天：130/85
130/80
130/80或更 低
130/80
130/80
冠心病患者
140/90
140/90
——
130/80
——
2009 ESH/ESC高血压指南再评价 基于众多循证，引发目标血压值探讨的高潮
• 单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)mmHg之间带来更多获益， 高危高血压患者血压可能存在J曲线
SBP(mmHg)
无并发症高血压
SBP(mmHg)
老年
160
200
150
4
140
18
10
11
5
130
120
130 130 146 138 137
110
血压降幅 180
获益
160
部分获益 140
无获益
120
18
19
22
27
9 10 9
3 15 9
150 162 143 167 156 151 151 145 144 138
100
OS
SBP(mmHg)
170
HDFP AUS MRC FEV
累积危害
强化降压组心衰、心血管死亡、 全因死亡等显著低于标准降压组
次要终点
心梗 急性冠脉综合征 卒中 心衰 心血管死亡 全因死亡 首要终点或死亡
强化降压组
n=4,678
97(2.1) 40(0.9) 62(1.3) 62(1.3) 37(0.8) 155(3.3) 332(7.1)
标准降压组
n=4,683
SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546.
研究主要终点
主要复合终点
首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血 管死亡
主要复合终点
首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血 管死亡
SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546.
目录
• 降压目标值仍存在争议 • 强化降压达标，更多心血管获益 • 优化组合，助力我国高血压患者达标获益
心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁
1990 年~2013 年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化
• 中国心血管病患病率处于持 续上升阶段，每5个成人中 有1名患心血管病
• 2013 年农村、城市的心血 管病死亡率分别为293.69/10 万和259.40/10万，即每5例 死亡者中就有2例死于心血 管病
③对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP<140mm Hg (E级推荐)
④对≥18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动 降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg(E级推荐)
⑤对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条 (E级推荐)
由美国国立卫生研究院(NIH)及旗下制定JNC系列高血压指南的 国家心、肺、血液研究所(NHLBI)等机构共同发起
收缩期血压干预试验 Systolic Blood Pressure Intervention Trial
• 旨在确定SBP强化降至＜120mmHg能否更多降低心血管事件风险，包括 非致死性心梗、急性冠脉综合征(未导致心梗)、非致死性卒中、非致死性 急性失代偿性心衰、心血管死亡
亚洲人群血压升高 与脑卒中/冠心病事件风险相关性更强
• 收缩压每增加10mmHg，不同人群心血管风险增加比例
风险增加(%)
60
53%
50
40
30
24%
20
10
0
卒中风险
中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.
澳大利亚/新西兰人群 亚洲人群
21%
31%
致死性心梗风险
累积危害
死亡率曲线在2年时开始分离， 随访3.26年后，强化降压显著降低全因死亡风险27%
• 全因死亡的发生：共365例，其中强化降压组155例，标准降压组210例，P=0.003
强化降压组危险比， 0.73 (95% CI, 0.60–0.90)
标准降压组 强化降压组
年
SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.
James PA, et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.
目录
• 降压目标值仍存在争议 • 强化降压达标，更多心血管获益 • 优化组合，助力我国高血压患者达标获益
似乎，放宽降压目标值已成主要趋势 然而，SPRINT研究的发布打破了这一趋势
SPRINT研究旨在验证： SBP强化降至＜120mmHg是否有更多心血管获益
116(2.5) 40(0.9) 70(1.5) 100(2.1) 65(1.4) 210(4.5) 423(9.0)
危险比 (95%CI)
0.83 (0.64–1.09) 1.00 (0.64–1.55) 0.89 (0.63–1.25) 0.62 (0.45–0.84) 0.57 (0.38–0.85) 0.73 (0.60–0.90) 0.78 (0.67–0.90)
Lewington S, et al. Lancet.2002,360(9349):1903-1913.
历史之争：
血压降到何种水平能使患者获益最多？
2007年之前国内外权威指南均推荐较为严格的降压目标值
患者类型 一般患者
指南推荐目标值(mmHg)
1997 JNC6 2003 JNC7 ESH2003 ESH2007
• 心脑血管疾病依然是我国居 民健康的主要威胁
陈伟伟等.《 中国心血管病报告2014》概要.中国循环杂志.2015;7(30):617-622.
高血压与心血管风险显著相关， 血压每升高20mmHg，心血管风险倍增
收缩压
收缩压
缺
血
卒
性
中
心
死
脏
亡
病
率
死
亡
率
收缩压(mmHg)
收缩压(mmHg)
• 对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析，共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人-年 Lewington S, et al. Lancet.2002;360:1903-1913.
主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者
SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546.
随机分为强化降压组(SBP＜120mmHg) 和标准降压组(SBP＜140mmHg)
随机分组 (N=9,361)
强化降压组(SBP＜120mmHg) (N=4,678)
• 主要终点的发生： 共562例，其中强化降压组243例，标准降压组319例，P<0.001
强化降压组危险比， 0.75 (95% CI, 0.64–0.89)) 标准降压组
强化降压组
年
*主要终点：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡
SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.105620 110
9
4
143 132 150 136
83566634 122 135 128 130 124 124 129 136
100
HOT
UK
S.Eur ABCD IDNT REN
ADV
100
PATS ACC
HOPE ACT CAM PEA
SHEP MHOPE HT NT IR AM
SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546.
SPRINT研究入选患者心血管风险多为中高危
• 一项随机、对照、开放标签研究 • 共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9,361例≥50岁且伴有至少一项其他心血
管危险因素的高血压患者
• ≥80的老年患者，SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B) • 糖尿病患者DBP推荐降至<85mmHg(I A)
Mancia G,et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.
2014年JNC8指南严格基于循证，推荐： ＜60岁及伴CKD、糖尿病患者目标血压＜140/90mmHg
标准降压组(SBP＜140mmHg) (N=4,683)
• 起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪 类利尿剂**，和/或ACEI/ARB，和/或 CCB
• 若SBP ≥ 120mmHg，则增加药物剂量 或继续加用另一种降压药
• 直至SBP＜120mmHg
• 给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、 ARB、CCB、β受体阻滞剂等
➢ 研究期间，强化降压组和标准降压组患者分别使用平均 2.8种和1.8种降压药
SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.
两组终点事件曲线在1年时开始分离， 随访3.26年后，强化降压显著降低主要终点风险25%
糖尿病
100
EW
SHEP
MRC-E
S.Ch
HYVET
CW
STOP
S.Eur
SCOPE JATOS
SBP(mmHg)
冠心病
160
9
150 140 130 120 110
3 11 10 4
6
9
4
3
2
9
6
145 145 144 139 153 132 128 140 141 143 134 134
160
150
①对≥60岁的高血压患者，收缩压(SBP)≥150mmHg或舒张压(DBP)≥90 mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg(A级推荐)； 若治疗后SBP较低(如<140mmHg)且能耐受治疗，无影响健康或生活 质量的不良反应，则无需调整治疗方案 (E级推荐)
②对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标 DBP<90mmHg： 30-59岁患者(A级推荐)；18-29岁患者(E级推荐)
PROG
PROG PROF PREV
EU
AM EN
TR
Mancia G,et al. J Hypertension.2009,27:2121–2158.
2013ESH/ESC高血压指南一改既往强化降压理念， 推荐大多数高血压患者目标血压放宽至140/90mmHg
• <80的老年患者,SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A)， 如能耐受也可考虑降至<140mmHg(IIb C)
年龄≥50周岁 基线血压≥130mmHg
• SBP130-180mmHg，未服药或服用1种降压药 • SBP130-170mmHg，服用多达2种降压药 • SBP130-160mmHg，服用多达3种降压药 • SBP130-150mmHg，服用多达4种降压药
具有至少1项以下风险：
(a)具有卒中外的心血管疾病 (b)慢性肾脏病(肾小球滤过率：20-59 mL/min/1.73m2) (c)Framingham10年心血管疾病风险≥15% (d)年龄≥75周岁