医保定点医疗机构医保自行检查工作简介

医保定点医疗机构

医保自行检查工作简介

一般应医保定点医疗机构邀请，由第三方医保检查机构对该单位可能存在严重违法违规情况开展现场检查。检查流程如下：

1、提前沟通了解当地医保政策。

2、第三方检查机构应严格遵守医疗机构保密、涉密规定和纪律要求并在承诺书中签字。

3、检查期间发现问题及时影像、记录，如遇重大问题，及时向医疗机构汇报。

4、建立每日例会工作机制，每日汇总工作进度和存在问题，当天问题当天解决，研究次日工作重点。

5、被检查单位提供办公场所、电脑、打印机等工作设备，准备需检查的相关资料以及人员配合。

6、如需要数据筛查，数据组人员先期到达被检查单位，提取数据（HIS、进销存数据等），梳理出相关规则，筛查数据，锁定可疑问题和具体病例。

7、检查范围：

（1）医疗机构：医疗机构执业许可证（正负本）、核实设置情况,如批准级别、科室、床位、诊疗技术、备案设备、院区等。

（1）门诊：科室、门诊病历（急诊、普通病、慢性病、特种病、重症）

（2）药房：处方、药剂科一级库台账（纸质、电子）、抽查部分药品进销存。药房二级库台账（纸质、电子）。

（3）器械科：核实诊疗设备（含注册证），一级库台账（纸质、电子）、抽查部分一次性医用耗材进销存。

（4）机构人员资质：医护技人员资质与所服务的岗位。

（5）住院：按院方安排，抽检部分病区现场、病历、一日清单、床位使用。

（6）手术室（含介入）：手术记录、麻醉记录、药品耗材使用记录、二级库台账（纸质、电子）。

（7）透析室：设备安全使用、病历（诊疗记录）、耗材使用记录、二级库台账（纸质、电子）。

（8）放射影像科：根据门诊及住院病历疑点，抽查核实DR（CR）、CT、放射治疗、核磁共振、核医学影像及诊疗记录（结果）。

（9）中医科、康复科：门诊及住院病历、耗材使用管理、治疗处置单、评估单、治疗台账、治疗记录单。

（10）其他科室：检查基本同上。

8、第三方检查专业人员的组成：医保、（含药品、器械）、财务、数据工程师等。

9、根据院方需要，将检查发现的问题汇总、分析、沟通，政策及问题分析讲解（PPT）。

9、检查期间具体检查顺序，由院方根据需要安排，并派相关人员引导入场（院方参加检查人员为：医保、医务、护理、物价等管理

人员）：

（1）三级医疗机构：4-5天

（2）二级医疗机构：2-3天

（3）一级医疗机构：1-2天

（4）基层卫生院：0.5-1.5天

10、其它事宜根据院方要求再做安排。