行政复议表

行政复议表1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
•身份证号：
2. 被申请行政机关信息
•机关名称：
•地址：
•联系方式：
3. 复议申请事项
•复议申请事项：
•行政机关名称：
•发生时间：
•结果：
4. 复议申请理由
•事实和理由：
•法律规定和适用：
•申请人意见和建议：
5. 申请人签字
申请人（签字）：
日期：
6. 代理人信息（如有代理申请）
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
•身份证号：
7. 代理授权委托书
本人委托上述代理人代表我进行行政复议申请，并授权代理人所提供的材料和委托书有效。

申请人（签字）：
日期：
代理人（签字）：
日期：
8. 行政机关处理结果通知
•处理结果：
•联系方式：
9. 申请人申诉
•申请人对行政机关处理结果不满意，希望进行申诉。

申请人（签字）：
日期：
总结
行政复议表是一种重要的形式文件，申请人可以在其中申请对行
政机关的某个决定进行复议，如果申请人对行政机关的处理结果不满意，还可以继续申诉。

在填写行政复议表时，申请人需要详细叙述申
请事件的事实和理由，并针对法律规定提出合理的申请和建议。

同时，申请人还需提供个人信息和联系方式，方便行政机关对复议申请进行
处理和通知。