定点零售药店基本医疗保险个人账户结算办事指南

定点药店基本医疗保险个人账户结算办事指南
一、适用范围
XX区定点药店基本医疗保险个人账户结算的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据.适用于XX区定点药店基本医疗保险个人账户结算事项办理.
二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循《**市城镇职工基本医疗保险办法》。

四、申请条件
应为在XX区范围内的定点药店。

五、申请材料
申请材料应包括**市二版系统生成文件．
六、办理流程
1、申请人应持申请材料向区人社局医保大厅窗口或XX乡镇人社局设立的分中心窗口提出申请，经工作人员初审通过，当场受理;不符合受理条件的,当场一次性告知申请人应当补正的全部材料。

2、医保经办人应核定资料并打印本月费用结算单，交由科室负责人及分管领导审批和签字确认。

3、药店经办人应在区人社局社保大厅医疗保险窗口或XX乡镇人社局设立的分中心窗口领取签字XX后的结算单并签字确认,业务办结。

七、及依据
无。

XX
定点医疗机构住院医疗费用结算
办事指南
一、适用范围
XX区定点医疗机构住院医疗费用结算的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区定点医疗机构住院医疗费用结算事项办理。

二、事项概况
三、法定依据
《**市城镇职工基本医疗保险办法》；
《**市城乡居民基本医疗保险暂行办法》。

四、申请条件
应为在XX区范围内的定点医疗机构。

五、申请材料
1、定点医疗机构住院费用结算申请单;
2、申请时间段内每个住院患者的报销、出院证、费用清单，特殊检查报告;
３、单位非经营性。

六、办理流程
1、定点医疗机构经办人应持申请材料向区医疗保险事业XX提出申请，经工作人员在30日按规定审核通过后,打印定点医疗机构住院费用拨付单，由科室负责人及分管领导签字后到XX拨付。

2、经办人审核申请资料后应打印《定点医疗机构住院费用拨付
单》，由科室负责人及分管领导审批签字后拨付。

3、工作人员应在窗口发件,办结业务。

七、及依据
无.
XX手术费支付审核办事指南
一、适用范围
XX区手术费支付审核的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区手术费支付审核事项办理.
二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循《**市生育保险办法》。

四、申请条件
应为在XX区范围内参加生育保险并符合法律法规生育的人员.
五、申请材料
(一)单位报销材料应包括：
1.《**市生育、手术并发症住院医疗费审批表》一式二份（加盖单位公章）；
2。

住院需出院结账收据(报销联)原件,出院证明及药费清单（原件）,门诊需病情证明(原件)，门诊结账及处方笺（原件)；
3.证(原件及一份复印件);
4.双方身份证(原件及一份复印件)；
5.病历首页复印件(加盖医院公章）;
6．医院B超等检查报告单复印件（加盖医院公章）;
7。

该单位对公账号及开户银行名称；
8。

手术后９0天内单位经办人办理报销手续。

（二)个体报销材料应包括：
1。

手术费待遇审核式二份；
2.住院需出院结账收据(报销联）原件，出院证明及药费清单（原件)，门诊需病情证明(原件）,门诊结账及处方笺（原件)；
3。

证（原件及一份复印件);
４。

双方身份证（原件及一份复印件）；
5．病历复印件（加盖医院公章）；
6．医院B超等检查报告单复印件（加盖医院公章)；
７.女方本**范围内农业银行或建设银行活期存折（原件及一份复印件）.
注：如委托别人帮忙办理报销手续,需书面书写委托书并加盖手指印及受委托人身份证原件及一份复印件，手术后90天内办理报销手续．
六、办理流程
1、申报人应持材料向区务XX**市XX区人力**和保障局窗口提出申请，由窗口工作人员进行初审,材料齐全无误的予以受理并当场开具《受理书》,对于申报材料不齐或者不符合规定格式的，当场一次性告知申请人需要的全部内容，并当场出具《一次性告知书》。

２、窗口工作人员将资料登记后应交由审核科工作人员进行初审、复核、审核卡。

3、窗口工作人员对已经审核的资料入机打单,申报人确认办结．
七、及依据
无。

XX
门诊特殊病症医疗费用结算办事指南
一、适用范围
XX区门诊特殊病症医疗费用结算的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区门诊特殊病症医疗费用结算事项办理。

二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循《**市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》.
四、申请条件
参保地在XX区的参加城镇职工基本医疗保险并符合门诊特殊疾病报销条件的人员.
五、申请材料
申请材料应包括：
——门诊特殊疾病、家庭病床审批表；
——XX财、税务部门制作或监制的门诊医疗服务收费专用;
—-XX专用病历处方;
--XX检查、化验报告单;
-—XX药品和治疗项目价格清单；
-—XX特殊疾病、家庭病床门诊治疗期间发生住院的需提供住院费用明细清单;
——XX社保卡、本人身份证、本人在**市农行、建行或中行活期储蓄账号复印件XX一份（代办还需代办人身份证复印件一份及参保人本人出具的委托书)。

六、办理流程
１、申请人应持申请材料向务中心人社局医保窗口提出申请,经工作人员初审通过,符合结算条件的,当场受理;不符合受理条件的,当场一次性告知申请人应当补正的全部材料。

２、经办人对参保人员的审核后资料进行核定后即进行结算,并签字XX.
3、经办人本人应签字确认,办结业务。

七、及依据
无.
XX
保险卡发放办事指南
一、适用范围
XX区保险卡发放的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区保险卡发放事项办理.
二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循以下依据:
-—《**市城镇职工基本医疗保险办法》；
—-XX**市劳动局《**市城镇职工基本医疗保险实施细则》. 四、申请条件
应为参保地在XX区范围内的参加基本医疗保险并缴费开始划拨个人账户并申请制卡的参保人员。

五、申请材料
申请材料应包括：
1、本人的身份证原件及复印件一份;
2、他人代办的需出具本人及代办人身份证原件及复印件XX一份，本人的代办委托书。

六、办理流程
1、申请人应持申请材料向区务中心医疗保险窗口提出申请，经工作人员初审通过,当场受理；不符合受理条件的，当场一次性告知申请人应当补正的全部材料.
2、经办人核定资料无误后,应开始发放本人磁卡。

3、窗口工作人员应发件,业务办结。

七、及依据
无.
XX
保险卡制作办事指南
一、适用范围
XX区保险卡制作的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区保险卡制作事项办理。

二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循以下依据:
——《**市城镇职工基本医疗保险办法》;
——XX**市劳动局《**市城镇职工基本医疗保险实施细则》。

四、申请条件
应为参保地在XX区范围内的参加基本医疗保险并缴费开始划拨个人账户并申请制卡的参保人员.
五、申请材料
申请材料应包括：
——XX本人的身份证原件及复印件一份;
-- 本人及代办人身份证原件及复印件XX一份,本人的代办委托书（他人代办的出具）;
-—个体人员银行代协议书或已缴费(属于个体缴费的人员出具)；
-—XX单位增加表及单位当月缴费（单位缴费的出具）.
六、办理流程
1、申请人应持申请材料向区务中心医疗保险窗口提出申请,经工作人员初审通过，当场受理；不符合受理条件的，当场一次性告知申请人应当补正的全部材料。

2、经办人应核定相关资料无误后，开始为其制作保险卡.窗口工作人员应发件，业务办结。

七、及依据
无。

XX
生育、手术并发症住院医疗费支付审核办事指南
一、适用范围
规定了XX区生育、手术并发症住院医疗费支付审核的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据.适用于XX 区生育、手术并发症住院医疗费支付审核事项办理。

二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循《**市生育保险办法》。

四、申请条件
应为在XX区范围内参加生育保险并符合法律法规生育的人员。

五、申请材料
（一)单位生育、手术并发症住院医疗费报销材料应包括：
1。

生育、手术并发症待遇审批式二份（加盖单位公章)；
2。

手术费待遇审核式二份(加盖单位公章）；
3。

住院需出院结帐收据（报销联)原件,出院证明及药费清单(原件),门诊需病情证明（原件），门诊结账及处方笺(原件);
4。

证（原件及一份复印件）；
5。

双方身份证（原件及一份复印件）；
6。

病历复印件(加盖医院公章）;
7.医院Ｂ超等检查报告复印件（加盖医院公章）。

注：附带该单位对公账号及开户银行名称.手术后9０天内单位经办人办理报销手续.
(二）个体报销材料应包括:
1。

手术费待遇审核式二份；
２。

住院需出院结账收据(报销联）原件，出院证明及药费清单(原件），门诊需病情证明（原件),门诊结账及处方笺（原件）;
3。

证（原件及一份复印件）；
4。

双方身份证(原件及一份复印件）;
5.病历首页复印件（加盖医院公章);
６。

医院Ｂ超等检查报告复印件（加盖医院公章）；
7.女方本**范围内农业银行或建设银行活期存折（原件及一份复印件）。

注：如女方委托别人帮忙办理报销手续，需书面书写委托书并加盖手指印及受委托人身份证原件及一份复印件，手术后9０天内办理报销手续。

六、办理流程
1、申报人应持材料向区务XX**市XX区人力**和保障局窗口提出申请,由窗口工作人员进行初审，材料齐全无误的予以受理并当场开具《受理书》,对于申报材料不齐或者不符合规定格式的,当场一次性告知申请人需要的全部内容,并当场出具《一次性告知书》。

2、窗口工作人员将资料登记后应交由审核科工作人员进行初审、复核、审核卡。

3、窗口工作人员对已经审核的资料入机打单，申报人确认办结.
七、及依据
无.
享受医疗保险待遇审核办事指南
一、适用范围
XX区城镇职工个体参保人员享受医疗保险待遇审核的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区享受医疗保险待遇审核事项办理.
二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循《**市城镇职工基本医疗保险办法》。

四、申请条件
参保地在XX区范围内的参加基本医疗保险达到法定年限或具有法定手续并领取要老退休书的符合医疗保险待遇享受的参保人员。

五、申请材料
申请材料应包括：
-－XX参保人员身份证；
——XX社保卡。

六、办理流程
１、申请人医疗保险窗口提出申请,经工作人员初审通过，当场受理;不符合受理条件的，当场一次性告知申请人应当补正的全部材料.
2、工作人员应在窗口发件，办结业务。

七、及依据
无.
XX
门诊特殊疾病审批(城镇职工)办事指南
一、适用范围
本指南规定了XX区门诊特殊疾病医疗费用审核的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

本指南适用于XX区门诊特殊疾病医疗费用审核事项办理。

二、事项概况
三、法定依据
事项办理应遵循
—-《**市城镇职工基本医疗保险办法》(**市人民府令第１5４号）;
——《**市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(**市人民府令第１５5号）；
--《**市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（社发〔2021〕2２6号）。

四、申请条件
参保地在XX区的参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并申请异地就医且符合门诊特殊疾病报销条件的人员。

五、申请材料
1。

参保关系所在地或安置地医疗保险定点的医疗机构出具的检查报告和６个月内的出院证明或疾病诊断证明；
2。

经医疗机构医疗人员填写并加盖医疗机构公章的《门诊特殊
疾病申请表》;
3。

与申请疾病确诊有关的阳性检查报告；
4。

本人身份证及社保卡、安置地定点医疗机构等级证明.
六、办理流程
1、申请人应持审核材料向区务中心医疗保险窗口提出审核申请，经工作人员初审通过，当场受理；不符合受理条件的，当场一次性告知申请人应当补正的全部材料.
2、经办人审核资料后应对参保人此次特殊门诊疾病资料进行审核，并签字XX。

3、工作人员应在窗口发件，办结业务.
七、及依据
无.
XX
门诊特殊疾病审批(城乡居民）办事指南
一、适用范围
本指南规定了XX区门诊特殊疾病医疗费用审核的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

本指南适用于XX区门诊特殊疾病医疗费用审核事项办理。

二、事项概况
三、法定依据
1.《**市城镇职工基本医疗保险办法》（**市人民府令第1５4号）；
2。

《**市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（**市人民府令第155号）；
3.《**市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（社发〔2021〕226号)。

四、申请条件
参保地在XX区的参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并申请异地就医且符合门诊特殊疾病报销条件的人员。

五、申请材料
１。

参保关系所在地或安置地医疗保险定点的医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明或疾病诊断证明；
２。

经医疗机构医疗人员填写并加盖医疗机构公章的《门诊特殊疾病申请表》;
３。

与申请疾病确诊有关的阳性检查报告;
4。

本人身份证及社保卡、安置地定点医疗机构等级证明。

六、办理流程
1、申请人应持审核材料向区务中心医疗保险窗口提出审核申请,经工作人员初审通过,当场受理；不符合受理条件的，当场一次性告知申请人应当补正的全部材料。

２、经办人审核资料后应对参保人此次特殊门诊疾病资料进行审核，并签字XX.
３、工作人员应在窗口发件,办结业务。

七、及依据
无。

XX
定点药店资格申请办事指南
一、适用范围
全区范围内依法设立的药店申请取得**市基本医疗保险定点药店资格,纳入医保服务协议管理.
二、事项概况
三、法定依据
1。

《**市人力**和保障局基本医疗保险定点医药机构协议管理》（社办发〔2021〕61号)
2．《**市医疗保险XX**市医疗保险定点医药机构评估实施细则XX》（成医发〔2021〕２0号）
四、申请条件
依法设立的药店,可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请.
五、申请材料
1。

《**市医疗保险定点医药机构协议管理申请表》（在两定管理服务科领取）；
2.《**市医疗保险定点医药机构协议管理申请书》（在两定管理服务科领取）；
3。

《工商营业执照》（正副本)原件及复印件；
4。

加载统一信用代码的药品经营许可证(正副本）或《药品经营许可证》（正副本）、《药品经营质量管理规范》认证证书(正副本）原件及复印件
5.《税务登记证》（正副本）原件及复印件（已“三证合一"的不用提供);
６．法人代表和主要负责人身份证原件及复印件;
7。

药店执业药师证书及证明原件及复印件(远程药师需提供远程服务协议、远程药师资料及远程备案表资料一套）;
８。

药店购销员或中药调剂员XX职业资格证书、身份证原件及复印件；
9。

销售中药饮片的药店需提供中药师资格证原件及复印件（执业药师为中药师的除外）；
10.银行开户许可证原件及复印件。

六、办理流程
药店每季度最后一月提交申请-—受理——医保经办机构次季度第1个月开展现场评估——作出评估结论——组织协商谈判—-签订医保协议
七、及依据
无.
定点医疗机构资格申请办事指南
一、适用范围
全区范围内依法设立的XX类医疗机构申请取得**市基本医疗保险定点医疗机构资格，纳入医保服务协议管理.
二、事项概况
三、法定依据
１．《**市人力**和保障局基本医疗保险定点医药机构协议管理》（社办发〔2021〕６1号)
2.《**市医疗保险XX**市医疗保险定点医药机构评估实施细则》(成医发〔2021〕20号)
四、申请条件
依法设立的XX类医疗机构,可根据自身服务能力和需要,自愿向
所在地医保经办机构提出申请。

五、申请材料
1。

《**市医疗保险定点医药机构协议管理申请表》（在两定管理服务科领取）；
2。

《**市医疗保险定点医药机构协议管理申请书》(在两定管理服务科领取);
3。

《**法人证书》（正副本）、《民办非企业单位登记证书》（正副本）或《工商营业执照》（正副本)原件及复印件
４.《医疗机构执业许可证》(正副本）原件及复印件
５．《税务登记证》（正副本）原件及复印件（已“三证合一”的不用提供)；
6。

法人代表和主要负责人身份证原件及复印件;
7。

医生、执业资格证原件及复印件;
８。

卫生行部门出具的医疗机构等级证明材料原件及复印件（仅申请开展医保住院业务的医疗机构提供);
9.主要医疗设备清单；
10。

银行开户许可证原件及复印件。

六、办理流程
医疗机构每季度最后一月提交申请——受理--医保经办机构次季度第1个月开展现场评估—-作出评估结论——组织协商谈判——签
订医保协议.（开展住院业务医疗机构由在每季度第2月进行评估）七、及依据
无。

XX
定点药店基础信息变更备案办事指南
一、适用范围
全区范围内纳入《**市基本医疗保险医保服务协议》管理的定点药店基础信息发生变更。

二、事项概况
三、法定依据
1．《**市医疗保险XX定点医药机构名称、经营地址等重要信息变更备案管理》（成医办〔2021〕２7号)
２.《**市基本医疗保险基础信息库管理经办规程》
四、申请条件
已与医保经办机构签订医保服务协议，并在服务协议履行期间的定点药店。

五、申请材料
1。

《基本医疗保险定点医药机构基础信息变更申请表》；
2。

《药品经营许可证》正副本原件及复印件;（现许可证上无法体现变更记录的还需提供原药品经营许可证复印件）;
３。

《营业执照》正副本原件及复印件；
4.变更法定代表人、企业负责人、人、经营者或医保经办人的,须提供相应人员身份证原件、复印件及联系方式.
５.变更单位银行开户信息的,须提供《开户银行许可证》原件及复印件.
注：以上复印件均需加盖单位公章
六、办理流程
医疗机构提交基础信息变更备案申请材料——受理——１0个工作日内完成备案审核——审核符合规定的,从备案之日起发生的费用按规定纳入医疗保险支付。

未备案或经审核不符合备案规定的，不得纳入医疗保险支付。

七、及依据
无.
XX
定点医疗机基础信息变更备案办事指南
一、适用范围
全区范围内纳入《**市基本医疗保险医保服务协议》管理的定点医疗机构基础信息发生变更。

二、事项概况
三、法定依据
1。

《**市医疗保险XX定点医药机构名称、经营地址等重要信息变更备案管理》（成医办〔2021〕2７号）
2.《**市基本医疗保险基础信息库管理经办规程》
四、申请条件
已与医保经办机构签订医保服务协议,并在服务协议履行期间的定点医药机构.
五、申请材料
1．《基本医疗保险定点医药机构基础信息变更申请表》；
２.《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件;（现许可证上无法体现变更记录的还需提供原医疗机构执业许可证复印件) 3。

《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《**法人证书》正副本原件及复印件；
４。

变更法定代表人、企业负责人、人、经营者或医保经办人的，须提供相应人员身份证原件、复印件及联系方式.
5。

变更单位银行开户信息的,须提供《开户银行许可证》原件及复印件.
注：以上复印件均需加盖单位公章
六、办理流程
医疗机构提交基础信息变更备案申请材料——受理-—１0个工作日内完成备案审核—－审核符合规定的，从备案之日起发生的费用按规定纳入医疗保险支付.未备案或经审核不符合备案规定的,不得纳入医疗保险支付。

七、及依据
无。

XX
工伤直接导致疾病的确认办事指南
一、适用范围
全区被认定为工伤的职工。

二、事项概况
三、法定依据
《工伤保险条例》（第５８６号令）
四、申请条件
认定为工伤，且伤情稳定。

五、申请材料
1。

人力**与保障局行部门工伤认定决定书原件；
２．**市劳动能力鉴定申请份（单位申请盖公章、个人申请按手印)；
3。

出院证明及病历资料；
4．本人1寸近期免冠彩色照片1张；
5.本人身份证及一份复印件（鉴定体检时携带原件）。

XX
六、办理流程
单位或个人提交申请材料——受理——6０日至９0日内出具结果.
七、及依据
无。

XX
工伤住院(门诊)治疗费用核查办事指南
一、适用范围
全区参加工伤保险工伤职工。

二、事项概况
三、法定依据
《工伤保险条例》（第5８6号令）
四、申请条件
发生工伤3０日内申请工伤认定．
五、申请材料
１。

《**市工伤保险医疗费清单明细表》一式2份(加盖公章）、《**市已拨付工伤住院医疗费人员住院伙食补助费拨付审批表》一式2份加盖公章(住院提供）
2.伤者身份证(复印件1份）
3．《**市工伤认定决定书》或《**市老工伤人员纳入工伤保险统筹㢆确认表》原件及复印件１份
4。

劳动能力鉴定结论书原件及复印件１份
5.住院：出院证明原件、出院结帐收据(原件）、每日用药费用清单、病历
6。

门诊:门诊病情证明（原件）、、复式处方笺原件(和处方笺必须一致）、检查报告
７。

属工亡的提供死亡职工死亡书,火化证复印件;
注:涉及第三方赔偿的还应出具《道路事故责任认定书》、《道路事故损害赔偿调解书》或XX判决书、机关出具的遭受伤害证明和赔偿证明资料、法律法规要求提供的其他证明材料原件等.
六、办理流程
单位提交申请材料——受理审核——60日至9０日内拨付。

七、及依据
无.
XX
供养亲属抚恤金标准审核办事指南
一、适用范围
全区参加工伤保险工亡职工亲属.
二、事项概况
三、法定依据
《工伤保险条例》（第58６号令）
四、申请条件
符合供养亲属范围.
五、申请材料
１。

《**市因工死亡职工供养亲属定期抚恤金审批表》或《老工伤人员供养亲属定期抚恤金申请表审批表》一式2份（加盖公章) 2。

工亡职工工伤认定决定书复印件
３。

因工死亡职工死亡证明复印件
4。

因工死亡职工火化证复印件或民部门出具的土葬区证明。

并由当地府机构派出所XX
5.供养亲属户口、身份证原件和复印件１份
６。

单位出具供养亲属关系证明
7．户口所在地乡镇（及以上)府机构提供的居住和生存证明(在校生提供学校证明）
８。

完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定中心的鉴定结论
9．户口所在地乡镇(及以上）府机构出具的由供养人员生前提供主要生活来源的证明材料、户口所在地社保机构提供的在当地是否参加基本养老保险、新型农村养老保险等的证明材料
注:涉及第三方赔偿的还应出具《道路事故责任认定书》、《道路事故损害赔偿调解书》或XX判决书、机关出具的遭受伤害证明和赔偿证明资料、法律法规要求提供的其他证明材料原件等.如未获赔偿，提供书面情况说明、单位和工伤人员(或家属）签字的告知书复印件。

六、办理流程
单位提交申请材料-—受理审核——拨付待遇。