江苏省涉水产品生产能力审核申请表

产品名称
申请单位名称
地址
生产单位名称
生产地址邮编
联系人联系电话
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：
年月日
所附资料：
（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；
（二）生产工艺及流程；
（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；
（五）产品标签（铭牌）及说明书；
（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；
（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；
（八）委托生产的，应提供委托合同。

被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可申请者（签名）：年月日以下由市级卫生行政部门填写：
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。

接收者(签字)：年月日
产品名称
申请单位名称
地址
生产单位名称
生产地址邮编
联系人联系电话
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：
年月日
所附资料：
（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；
（二）生产工艺及流程；
（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；
（五）产品标签（铭牌）及说明书；
（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；
（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；
（八）委托生产的，应提供委托合同。

被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可申请者（签名）：年月日以下由市级卫生行政部门填写：
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。

接收者(签字)：年月日
XXX（产品名称）
产品配方
（以管材管件为例）1、材料成份
百分含量%序号成份名称化学名原料等级
（W/W）
1
2
3
4
5
2.类型及规格；
3.适用范围（适用水压和供水类型）；
4.使用年限：
X X X X （产品名称） 生产工艺及流程简图
一、生产工艺：
按产品配方准确称（量）原料，混合均匀加热熔化，挤出拉制成型，降温冷却，喷码打印产品标识，切割后半成品检测，打磨毛边成成品，成品检测合格后入库。

二、生产工艺流程简图：
加温至X 0C
不合格
冷却至X 0C 合格
合格
不合格
注：上图为示例，请按申报产品的实际生产工艺绘制。

原 料 混 合 热 熔 拉 制 成 型 冷 却
喷 码
切 割
打 磨
半成品检测 入 库
成 品 检 测
报 废 报 废
XXXX 有限公司
生产厂区和生产场所（车间）布局平面图
附件5：
生产车间
Xm 2
3000 6500
13000 6500
1500 9000
8000 1650
更衣室
原料库m 2
成品库Xm 2
通
道
卫生间
男卫生间
女其它办公、辅助用房
检验室
通
花坛
原料存放间Xm 2
门
成品存放间
Xm 2
注塑机
喷码
切割机
生产设备清单
序号设备名称规格及型号用途台件数生产企业
检验设备清单
序号设备名称规格及型号用途台件数生产企业
X X X X（产品名称）
产品标签
产品名称
主要成份
及含量
规格等级净重产品执行
标准号
生产日期（生产批号）
保质期
（限期使用日期）
卫生许可批件文号生产企业名称
生产企业地址××××有限公司
联系电话：0512—00000000
其它需说明的文字或警示标志：
注：
1、产品标签应根据产品特点，标明主要质量指标，主要技术参数，如净水剂应标明等级、净重、水箱应标明规格等。

2、上表内除生产日期（生产批号）、保质期（限期使用日期）、卫生许可批件文号项目栏预留外，其余项目栏均应根据产品、生产企业的实际情况标注具体内容。

管材示例：
XXX牌给水用聚丙烯（PP-R）管材
产品喷码
管件示例：生产企业地址
生产企业名称
卫生许可批件文号
使用年限
生产日期（生产批号）产品执行标准号
公称压力
产品规格
产品名称（含商标）
注：
1、上图为示例，管材的标签可参照上述内容，除生产日期（生产批号）、卫生许可批件文号预留外，其余应根据产品、生产企业的实际情况标注具体内容。

2、对体积小不能标注全部内容的产品（如管件、橡胶垫圈等），可标注产品名称、生产企业名称及产品规格等，但应在包装（盒、袋）上以附件5的标签形式标注全部内容。

联系方式
XXX牌给水用聚已烯（PE）管件
产品喷码
材质
公称压力
产品规格
品牌
X X X X（产品名称）
产品说明书
一、产品简介（含产品主要成份或材料、工艺等）
一、产品简介（产品主要成份或部件、工艺等）
二、产品功能和用途
三、产品适用范围（水质、温度等）
四、产品的技术参数
五、产品批准文号（预留）、产品的卫生要求及执行标准
六、产品的使用方法
七、产品的安装、运输、贮存要求
八、需要说明的注意事项
九、厂名、地址、邮编、电话等联系方式
授权委托书
兹委托代理人在苏州市卫生和计划生育委员会窗口办理江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件事宜。

授权范围：□1.接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2.提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。

□3.卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。

□4.签收许可证件（含文书）的权利。

□5.其他权利：。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

代理人姓名：
联系电话（传真）：手机：
代理人身份证复印件：
（身份证复印件粘贴处）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日。