骨质疏松性骨折预测方法的研究进展_王琳

·综述
·*通讯作者：沈芸，Email ：397314795@qq．com
骨质疏松性骨折预测方法的研究进展
王琳
1
沈芸
2*
1．昆明医科大学研究生部，云南昆明650032
2．昆明医科大学第一附属医院干部医疗科，云南昆明650032中图分类号：Ｒ681
文献标识码：A
文章编号：1006-
7108（2015）05-0638-05摘要：骨质疏松症的最大危害是骨折的发生。

骨质疏松性骨折特别是髋部骨折会导致死亡率、致残率、致畸率和医疗费用的增加。

因此进行骨折风险评估、
预防骨质疏松性骨折的发生是骨质疏松诊治过程的关键内容。

骨质疏松性骨折除了与骨密度的下降有关，还与年龄、体重指数、既往骨折史、父母骨折史、长期应用糖皮质激素、维生素D 不足等危险因素相关。

跌倒是骨折发生的重要诱因，
因此防跌倒是预防骨折的重要内容。

骨密度、FＲAX 已经被证实可用于预测骨折风险，而QUS 、QCT 及骨转换生化标志物也可能用于骨折风险预测，但目前尚未得到肯定。

本文试从DXA 、FＲAX 、骨转换生化标志物、定量超声、定量CT 、跌倒等方面来阐述对骨质疏松性骨折预测的研究进展，其目的是为了早期发现骨折的高危人群，通过相应干预措施降低骨折的发生。

关键词：骨质疏松性骨折；BMD ；FＲAX ；跌倒
The research progress in the prediction method of osteoporotic fractures
WANG Lin 1，SHEN Yun 2
1．Graduate Department ，Kunming Medical University ，Kunming 650032
2．The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University ，Kunming 650032，China Corresponding author ：SHEN Yun ，Email ：397314795@qq．com
Abstract ：The greatest damage of osteoporosis is fracture ，which may result in the increase of mortality ，morbidity ，disability ，and medical expense ，particularly in the osteoporotic hip fracture．Therefore ，assessment of fracture risk and prevention of osteoporotic fracture becomes the key point for the diagnosis and treatment of osteoporosis．In addition to the decline of BMD ，factors such as age ，body mass index ，history of fracture ，parents ’history of fracture ，long-term use of glucocorticoids ，vitamin D deficiency ，and other related risk factors also have substantial influence in osteoporotic fracture．Falling is an important cause of fractures．Therefore ，prevention of fall is an important content of fracture prevention．BMD and FＲAX have been confirmed to be used to predict fracture risk．QUS ，QCT ，and bone turnover markers may also be used for predicting fracture risk ，although they have not been confirmed yet．This paper describes the advance in the prediction of osteoporotic fracture from the aspects of DXA ，FＲAX ，bone turnover markers ，QUS ，QCT ，falling ，and other factors ，in order to detect the high-risk group of the fracture in an early stage and hence to reduce the occurrence of fractures with appropriate preventing measures．Key words ：Osteoporotic fracture ；BMD ；FＲAX ；Falling
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏
为特征，
导致骨脆性增加的代谢性骨病。

其最大危害即是骨折。

1990年全世界约有170万人发生髋骨骨折［1］。

随着世界人口数增长及其老龄化加剧，据预测该数据在2025年增加到260万，
2050年可达到630万［2］。

骨折可导致病残率和死亡率增加
［3］。

老年人髋部骨折后3个月内致死风险平均增
加5-8倍，随后各年中髋部骨折所导致的死亡风险
会持续增加，且在同年龄段中，男性髋部骨折所致的死亡率均高于女性
［4］。

故骨折风险评估对骨质疏
松性骨折的预防和治疗有重要的意义。

本文就骨质
疏松性骨折的预测方法作一综述。

1DXA 测骨密度
骨质疏松性骨折的主因是骨强度的下降，骨强度是由骨密度和骨质量共同体现的。

骨密度（bone
8
36中国骨质疏松杂志2015年5月第21卷第5期Chin J Osteoporos ，May 2015，
Vol 21，No．5Published online www．wanfangdate．com．cn doi ：10.3969/j．issn．1006-7108.2015.05.024
mineral density，BMD）检测是目前用来评估骨骼强度的最好方法［5］，其代表70%的骨强度［6］，因此也被用于预测骨折。

目前尚没有特定的BMD值被定为“骨折阈值”。

Kanis等以欧美白人妇女为研究对象计算后得出：每下降1SD约等于10% 12%的骨量丢失，建议BMD低于-2.5SD或减少30%以上者诊断为骨质疏松症。

BMD每下降1个标准差，被检测的骨骼区域的骨折风险增加1.5 3.0倍［7］。

故诊断标准诞生的意义则是希望在骨质疏松性骨折发生前可以根据骨密度的情况判断骨折的风险，从而预防骨折的发生。

Gatti［8］等研究中认为骨密度测定是预测骨质疏松性骨折的最好指标，任意部位的骨密度测定值对其他特定部位的骨折预测率仅为20% 30%，所以某具体部位的骨密度值仅对该部位骨折预测较好，如髋部骨密度能最有效的预测髋部骨折风险，椎骨骨密度值能最有效预测椎骨骨折风险。

Hamdy［9］基于11组样本，对9万多人2千多例骨折案例进行研究，得出公式椎体骨折风险计算公式为2.3腰椎的T值；髋部骨折风险计算公式为2.6髋部的T值；桡骨的计算公式为1.8桡骨的T 值。

目前DXA可测定脊椎，近端股骨和远端前臂的BMD，但骨质疏松症的诊断是以中轴骨BMD为标准，故临床上最常使用的测量部位是脊柱和髋部。

李勇［10］等采用双能X线吸收法测定了绝经后妇女不同部位的骨矿物质密度，发现与正常对照组相比髋部骨折者的骨矿物质密度在各部位均有明显降低，并指出在各个部位中髋部的骨密度测定是预测髋部骨折的最可靠指标。

Duboeuf［11］等进一步研究发现股骨颈上部BMD对股骨颈骨折具有很高的预测价值，超过整个股骨颈，每降低一个SD其OＲ值为2.8。

2骨折风险预测简易工具（FＲAX）
在临床观察中发现有些患者已经发生脆性骨折可骨密度未能达到骨量减少或骨质疏松的诊断标准，而有些患者骨密度已经很低却未发生骨折。

研究表明只有10% 44%的骨折发生在BMD达到骨质疏松症标准的人群［12］。

故单用BMD不能完全对骨质疏松骨折进行预测，从而使许多处于骨折高风险的患者失去药物治疗的机会。

2008年WHO推荐使用（Fracture risk assessment tool，FＲAX）来评估骨质疏松的诊断和治疗。

美国国家骨质疏松基金会（NOF）根据FＲAX评估方法提出了临床实践中的绝对骨折风险阈值：10年的髋部骨折率≥3%，或主要骨质疏松相关性骨折≥20%［13］。

2011年指南中我国也推荐使用FＲAX。

FＲAX工具需输入患者的性别、年龄、身高、体重及WHO推荐的7个骨折风险因子，包括既往骨折史、父母髋部骨折史、目前吸烟行为、曾服用肾上腺皮质激素、风湿性关节炎、继发性骨质疏松症和饮酒情况，最后加入股骨颈BMD值。

即可算出患者10年内主要骨质疏松性骨折和髋部骨折的概率。

骨密度是诊断骨质疏松的重要依据，骨密度需要结合其他危险因素共同来预测骨折风险。

FＲAX 提供了在有或无BMD的情况下的预测方式，即在股骨颈BMD缺失的情况下也可计算出骨折风险概率。

但Fraser［14］等对加拿大人的研究发现，对于骨量减少群，FＲAX联合BMD能更好鉴别出哪些人群需要开始治疗。

西班牙的一项对5000多人的3年前瞻性研究则提示在不引入BMD的情况下，FＲAX值会低估主要骨质疏松风险［15］。

然而，Gadam等［16］也指出，是否联合BMD来使用FＲAX评估骨折风险时，两者无显著差异。

购入骨密度仪需要相当大的资金，接受骨密度测量的患者也需要支付一定费用，FＲAX工具有利于在经济欠发达地区开展骨质疏松性骨折的防治。

但FＲAX在我国的应用也存在局限性：FＲAX中国模式采用的是来自香港、台湾的数据，其是否符合中国大陆的情况还有待进一步证实。

朱再胜等［17］研究认为FＲAX中国数据的运算结果低估了部分绝经后女性10年骨折概率，尤其是70岁以后的10年主要骨质疏松性骨折的概率。

尽管如此，在我国FＲAX代表骨折预测上仍具有较大的参考价值。

3骨转换生化标志物
骨转换生化标志物包括骨吸收标志物和骨形成标志物，它反映的是骨转换的总体速率，从而反映骨量丢失，并进一步预测骨质疏松性骨折的风险。

对于绝经后骨质疏松患者，绝经前骨吸收标志物超过正常上限，已被认为是独立的骨折危险因素［18］。

一项关于几组随机的骨质疏松症临床试验的Meta分析估计骨吸收标志物降低70%对应的非椎体骨折风险度减少40%，而骨形成标志物降低50%对应的非椎体骨折风险度减少44%［19］。

然而国内阙文君［20］等表明一些较新的骨转换标志物，如：骨保护素、瘦素、血清组织蛋白酶K等是否能作为预测骨折风险仍需要进一步研究。

骨转换生化标志物作为非创伤性检查，操作方便，已逐渐被推广使用。

但由于其标志物种类较多、统计方法不完全一致、不同的混杂因素等原因，相关研究结论尚有争议，应用于骨折预测还需要进一步研究。

4定量超声（QUS）
测定的BMD反映的是面积骨密度，即“量”的因素而不反应“质”的因素。

定量超声（QUS）通过测量外周骨的声速值（SOS）以及超声波宽衰减值（BUA），不仅反映骨密度情况，还与骨的结构力学特征，骨弹性和骨脆性有关。

BUA值是根据超声在穿透不同密度的物质时衰减不同的特征所得的结果，可较好反映不同骨的不同密度；SOS值是测量超声波穿过骨的时间，不仅反映骨的密度也反映其弹性。

其弥补了DXA不能反应骨质量的不足。

Sosa［21］等对6189名65岁以上妇女进行2年后随访发现，跟骨BUA每下降1个SD，髋部骨折的相对危险度增加1倍（ＲＲ=2.0，95%CI1.5 2.7）。

Keieg［22］等研究发现了跟骨QUS在预测受试者（尤其年龄＞70岁）的髋骨和椎骨骨折的敏感性较高，其预测效果较DXA更明显。

QUS也存在不足之处，其仪器的种类多，不同机型的工作频率、耦合方式、测量部位不同，结果受温度影响大，而且目前尚不能测量深部位，所以实际临床工作的应用价值受限。

然而其无辐射，检查费用低，仪器操作简单，可反映骨的微结构等优点被用于临床骨质状况的评估。

虽然已有临床研究认为QUS对骨折风险预测有一定价值，然而QUS预测骨折的价值目前尚未得到肯定。

5定量CT（QCT）
定量CT（QCT）是20世纪80年代推出的一种利用常规CT设备测量骨密度的方法。

它可以从人体结构的多个层面分别测定小梁骨和皮质骨的体积密度。

弥补了DXA对于骨质疏松部位缺乏立体观和各个方位的形态学的全面表现。

随着骨矿含量的减少，骨的力学强度则降低，骨的脆性增加，当骨矿含量降低到一定数值时骨骼便有可能发生自发的骨折，这个数值便称为骨折阈值。

Genant［23］等曾建议以椎骨BMD的QCT测值105 mg/cm3作为骨折阈值，有些研究中认为［24］，从测量的敏感性、特异性及准确性来综合考虑，以95mg/ cm3作为骨折阈值较105mg/cm3更适合于判断中国老年女性骨质疏松者的骨折危险性。

近年来，潘艳丽［25］等研究表明，老年人2型糖尿病患者的腰椎QCT骨密度与骨折关系较DXA骨密度更密切，提示QCT对预测糖尿病患者骨折发生风险具有良好的应用前景。

但是QCT预测骨折方面缺乏大规模的研究，因此预测骨折的价值未得到广泛的认可。

6跌倒风险评估
跌倒与骨折的关系十分密切，研究显示，发生跌倒的老年人中5%-10%致骨折，发生骨折的老年人中90%是由跌倒所致［26］。

为了预防骨质疏松性骨折的发生，对跌倒风险评估有着重要的意义。

国际老年跌倒预防指南将跌倒定义为突发的、不自主的体位改变导致摔倒在地或一些更低的平面上，但不包括暴力、意思丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒［27］。

对于存在骨质疏松症的人群，跌倒往往意味着骨质疏松性骨折的发生。

在中国的农村和城市区，≥60岁的老年人群跌倒发生率分别为22.6%和18.0%，农村女性和城市女性的跌倒发生率分别为28.4%和20.1%［28］
跌倒指数（fall index，FI）是采用Tetrax平衡测试系统（IBS Sunlight Med Facility Company，Isreal）测量患者的平衡功能，通过评估软件综合分析后预测患者的跌倒风险。

FI数值越大，跌倒风险越高：FI＜36为正常，36 58为中度风险，＞58为高度风险。

该测试是根据患者身体晃动频率和幅度以及重心移位评估患者平衡控制能力，并综合多项平衡指标得到预测跌倒风险指数。

然而有研究表明，有既往骨折史和跌倒史的患者可能会启用代偿性的平衡控制策略，更多的依赖髋部和腰椎的力量，身体的前后与水平位的摇摆方式也会有所不同［29］，但具体机制还未明确。

因此需要更大样本量的前瞻性研究进一步分析跌倒指数对未来骨折的预测能力。

卫生部于2011年颁布了《老年人跌倒干预技术指南》的跌倒风险评估量表，推荐作为测评跌到风险工具［30］。

包括8个方面（运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控能力、感觉障碍、睡眠状态、用药史、相关病史）35个子条目。

每个子条目得分权重分别设定3、2、1分。

低危组1－2分；中危组3－9分；高危组10分以上。

根据测试结果，积极开展老年人跌倒的干预，有助于降低跌倒的发生，减轻跌倒所致伤害的严重程度。

合理的运用适当的骨质疏松性骨折的预测方法对预防骨折具有重要的意义。

它可以指导临床进行有效的治疗骨质疏松和预警骨折事件的发生。

充分
利用BMD、FＲAX等预测骨折风险，同时注意防跌倒，从而使骨质疏松性骨折的风险和严重后果得到最大限度的降低。

QUS、QCT及骨转换生化标志物也可能用于骨折风险预测，但目前还有待进一步研究证实。

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