第二章院前急救

第二章院前急救
学习要点
院前急救的概念、特点、重要性、任务和基本原则；院前急救工作的基本配置；院前急救的基本工作程序和现场常用救护技术。

第一节概述
院前急救(prehospital emergency treatment)是急诊医疗服务体系(EMSS)的一个重要组成部分,也是院内急救的基础，它不是处理疾病的全过程，而是把工作重点放在救治伤病的急性阶段，为病人接受进一步诊治创造条件、提供机会。

准确、合理、快速的院前急救措施，对挽救病人生命，减少伤残率、死亡率起着举足轻重的作用。

院前急救包括两种含义，狭义上讲，院前急救专指从事急诊急救医疗机构的医务人员为急、危、重病人提供的现场急救、分诊分流、转运和途中救护服务。

广义上讲，院前急救包括现场急救和途中救护，即病人自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括所有事发现场，如工厂、矿山、农村、家庭、交通事故和其他意外发生现场对伤、病人的救护。

院前急救是急救工作的最前沿阵地，应大力开展急救知识的普及与提高，提高院前急救的质量。

长期以来，院前急救一直是我国急诊医学中较为薄弱的环节，随着我国急救事业的发展，院前急救越来越受到人们的重视。

一、院前急救的重要性
院前急救是急诊医疗服务体系的一个子系统，是急救过程的首要环节，也是社会医疗保障体系的重要组成部分。

在发生突发意外事故及灾难时，急诊医疗服务体系能够缩短反应时间，以其快速、有效的应变能力提供及时、便捷的服务，从而降低各种急、危、重疾病以及意外伤害事故的死亡率和伤残率。

院前急救是否完善和健全，是衡量一个城市，乃至一个国家的急救医疗反应能力和急救医学水平的重要标准。

二、院前急救的特点
（一）社会性、随机性强
院前急救活动涉及社会的各个方面，院前急救已跨出了纯粹的医学领域，这是其社会性强的表现。

其随机性强则主要表现在病人呼救无时间限制。

（二）时间紧迫
急症病人病情紧急、危重，当其发出呼救时，必须充分体现“时间就是生命”进行紧急、有效的处理，刻不容缓。

突发性灾害事故发生后，伤员的情况复杂，一人有两个以上器官同时受损的人多，病情垂危的人多，不论是伤员还是家属呼救心情都十分紧迫。

（三）病种多样复杂
呼救的病人涉及多科病种，病情程度差异大、变化多样、复杂。

（四）流动性大
院外急救一般在本地区域进行，但其流动性很大，主要体现在救护地点可以分散在区域内每个角落，病人流向也不固定，它可以是区域内每个综合性医院，也可能会超越行政区域分管的范围，如到邻近省、市、县进行救护等。

（五）急救环境条件差
现场救护的条件大多较差，表现在急救人员、设备仪器均受限制；环境恶劣、设备受现场条件限制；病人病史不详，缺乏客观资料；运送时救护车的震动、马达声和路途颠簸等常影响检查、治疗工作。

（六）以对症治疗为主
院前急救因时间紧迫和医疗条件简陋，故要明确诊断、根本治疗非常困难，只能以对症治疗、挽救生命为主。

（七）对救护人员要求高
院前急救要求救护人员既要有良好的专业素质，又要有良好的身体素质。

在救护病人中，因病人病情危急及救护工作劳动强度大，要求医务人员必须有熟练的技术和健康的体魄才能胜任救护工作。

三、院前急救的任务
院前急救的总任务是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减轻伤病员的疾苦，降低致残率，减少死亡率，为下一步的医院内救治打好基础。

院前急救主要有以下三方面的工作：
（一）平时对呼救病人的急救
这是院前急救的主要任务。

一般情况下呼救的病人有以下三类:第一类为短时间内有生命危险的危重病人或急救病人，比如急性心肌梗死、淹溺、猝死、窒息、大出血、严重创伤等。

此类病人占呼救总数的10%～15%，其中需要采取就地心肺复苏措施的特别危重病人所占比例低于5%。

对此类病人必须立即赶赴现场进行抢救，直至生命体征趋向稳定才能转运至医院。

第二类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的急诊病人，比如癫痫大发作、急腹症、支气管哮喘发作、烧伤等病人，大约占60%，对此类病人采取现场处理有助于稳定病情、减轻病人在转运过程中的痛苦和避免并发症的发生。

第三类是不需要医务人员现场处理，仅仅需要救护车及担架的病人，比如一些慢性病病人、腿部骨折病人转院等，此类病人占10%～15%。

负责院前急救的工作人员接到病人的紧急呼救后应立即通知有关部门，医护人员立即
携带必须的医疗器械和药品在指挥中心的指挥下乘救护车以最快的速度赶赴现场，抵达现场后迅速检查、果断地处理危及病人生命的伤情并尽快转运到医院，在转运途中要不断地救护病人。

（二）突发灾害或战争时对遇难者的急救
当遇到特大灾害（包括自然和人为灾害，如洪水、火灾、交通事故）或因战争有大批伤员时，由于伤情重、情况复杂，除了应该做到平时急救的要求外，在现场还要注意与其他救灾队伍如消防、公安、交通等部门密切配合，同时也要做到注意自身的安全。

遇有特大灾害或战争有大批伤员时应结合实际情况执行有关抢救预案。

无预案时，需要根据不同情况进行伤员分类、指挥现场抢救及分流转送到预定医院，不能转运的危重病人可就地搭建手术棚，待手术后再安全转送。

（三）特殊情况下的急救
指当地的大型集会、游行、重要会议、国际比赛、外国元首来访等所致的突发事件所施行的急救。

可设立临时急救站，执行此任务时要求责任心要强，严防擅离职守。

若有意外伤病人时，应及时给予紧急救助。

（四）通讯网络的枢纽任务
院前急救的通讯网络在整个急救过程中，不仅承担着急救信息的接收任务，而且还承担着传递信息、指挥调度以及与上级领导、急救指挥中心、急救现场、急救车、医院急诊科的联络，起着承上启下、沟通信息的枢纽作用。

（五）急救知识的普及教育
急救知识的普及教育可提高急救服务的成功率。

平时可通过广播、电视、报刊、黑板报等对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏知识的教育，以提高民众的急救知识和急救能力。

四、院前急救的基本原则
院前急救必须坚持“一个中心、六项基本原则”，具体内容如下：
一个中心就是院前急救工作始终以患者的生命为中心，我们所采取的一切措施皆应围绕患者的生命体征的维护，严密监护和采取正确的急救措施。

保证或争取患者不在到达医院前死亡。

根据这个中心，又衍生出六项基本原则：
（一）先复苏后固定原则
指遇有心搏呼吸骤停又有骨折者，应首先用心肺复苏术使病人心肺复苏，直至心跳、呼吸恢复，病人基本生命体征趋向平稳后，再进行固定骨折的原则。

（二）先止血后包扎原则
指遇有大出血又有创口者，首先立即用指压、止血带、药物等方法止血，防止因持续性失血而发生休克，然后再进行消毒、包扎创口的原则。

（三）先重伤后轻伤原则
指遇到群伤事故时，急诊医生应分清急缓、轻重，优先抢救急、危、重病员，后抢救伤势较轻的病员。

（四）先救治后转送原则
指在遇到生命危急的病人时，应先争取时间现场抢救病人，待病情稳定再运送。

在转送途中，也不能停止对病人的抢救，要继续观察病情变化；途中应尽可能减少颠簸，必要时注意保暖，确保平安抵达目的地。

（五）急救与呼救并重原则
当遇到大批伤病员时，又有多人在现场的情况下，要有良好的心理素质和处理经验，应做到忙而不乱、紧张而有序地分工合作，急救和呼救同时进行，以更快地争取急救外援。

（六）急救与转运的一致性原则
过去在搬运危重伤病员时，搬运与救护、监护工作从思想和行动上有分家现象，搬运是由交通部门负责，途中救护是卫生部门来协助。

在许多情况下，协调配合不够，途中本应该继续抢救却没有得到保障，加之车辆严重颠簸等情况，结果增加了病人不应有的痛苦和死亡。

因此，急救和转运应在任务要求一致、协调步骤一致、完成任务的指标一致的情况下进行。

学习提示：院前急救的根本任务是抢救生命，减少伤残，最大程度地减轻伤病员的痛苦，故院前急救工作的基本原则必须围绕其根本任务而进行，必须贯彻优先抢救的原则，把抢救生命、减少伤残放在第一位。

第二节院前急救的基本配置
院前急救不但需要救护人员和救护车，还需要一定的急救器材和药品。

急救人员应整装待命，有呼必应，应之必到，到之能救；急救器材和药品平时做好充分的准备，配备成急救包或急救箱，并定时做好检查、维护、登记，需要时带到现场随时使用。

一、院前急救人员的配备
由于我国的医疗机构是分等级的医疗网络，不同等级的院前急救机构具有的功能和任务不同，人员的编制比例自然也不同。

因此，院前急救人员的配备应适应机构功能与任务的要求，注意精简高效，结构合理，满足急救需求而略有节余，符合动态管理与发展、定量和定性相结合的编制原则。

目前国内大多数院前急救组织是以救护车为单位配备人员。

救护车一般有两种类型，即普通型和危重病监护型。

普通救护车一般由１名急救医师、１名护士、１名驾驶员组成；危重病监护车至少由１～２名专科急救医师、１～２名护士及１名驾驶员组成，必要时，可增设１名担架员。

二、急救包
急救包是医务人员深入现场进行急救工作所不可缺少的工具。

急救包装备要以最小的容量容纳下必要的药物和器材。

药物和器材应尽可能完备。

由于急救包是在各种不同场合下使用的，所以其质量必须坚固，能够保证所装药品和器械不致由于路途颠簸或雨水侵淋而损坏。

因此，急救包一般选用皮革做成，也可选用质量较好的帆布或木制的，这样便于在各种不同的场合下使用，能够保证所装器材和药品不至于因受挤压而变形或破损。

急救包内的器材和药品应尽可能完备。

急救包具体盛放的内容可根据需要而有所侧重，但基本上都是药物和器械两部分构成，急救用的药品及器械原则上也相同。

急救包可分成四种类型，即常用急救包、外科急救包、产科急救包和中毒急救包。

事实上，一般急救包的配备均以常用急救包为基础，专业急救机构、医院急诊室酌情再另配外科、产科、中毒以及其他临时需要的急救包。

（一）常用急救包
1．器材听诊器、表式血压计、体温表、舌钳、开口器、压舌板、口咽通器管、氧气面罩或鼻塞、叩诊锤，手电筒各一个，止血带一根，针灸针一包，一次性注射器5ml、10ml、50ml若干，各种腹穿、胸穿和心内注射长针头、剪刀、镊子各一把，酒精、碘酒、碘伏棉球各一小瓶，消毒敷料、棉花各一小盒，胶布、绷带若干。

2．急救药品尽可能放置能携带安瓿剂型含药量最大者，这样可减少安瓿的数量。

各种急救药品根据需要可备3～5支，比较常用的急救药品可备6～10支，将其分别装盒，并在盒外标以醒目的标志，以便使用时一目了然，随手可取，常用的急救药品有：（1）中枢神经兴奋剂：尼可刹米、回苏灵、山梗菜碱、佳苏仑等。

（2）拟肾上腺素药：肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等。

（3）强心药物：地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K等。

（4）抗心率失常药：利多卡因、溴苯胺等。

（5）血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、罂粟碱、酚妥拉明等。

（6）利尿剂：双氢克尿塞、呋塞米（速尿）、丁尿胺等。

（7）激素类药：地塞米松、垂体后叶素、泼尼松等。

（8）抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。

（9）镇痛、镇静药：哌替啶、吗啡、苯巴比妥钠、地西泮（安定）、氯丙嗪等。

（10）解毒药：纳络酮、氯磷定、解磷注射液、硫代硫酸钠、美蓝等。

（11）止血药：止血敏、止血环酸、维生素K1等。

（12）其它：0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液、5%碳酸氢钠溶液、10%葡萄糖酸钙溶液、50%葡萄糖溶液、注射用水等。

（二）外科急救包
外科急救包要求配备的器材和药物能够在现场对一般开放性外伤进行初步清创处理、止血、缝合，并包扎伤口、固定骨折，以减轻病员疼痛，预防休克发生，为入院后的进一步救治创造条件。

1.器械类除常用急救包的器械外还需要一些外科专用器械。

外科器械包括大、小止血钳若干把，刀片、缝针、缝线若干，弯盘两个，缝线、敷料等各类用具由供应室清洁后包在一起灭菌，打开即可使用。

2.敷料类绷带、大小纱布块、三角巾、方巾、洞巾、宽窄胶布、棉花、棉球、橡皮手套、油纱条等，还应备以大小消毒布单、烧伤衣等。

上述物品根据情况适量配备。

3.药物类常用皮肤消毒药物如酒精、碘伏棉球等，还需备有止痛、止血、强心、升压等药物，配备各种冲洗液如弱酸、弱碱液体及生理盐水，还需配备麻醉药品如普鲁卡因、利多卡因等。

（三）产科急救包
1.器械类胎心听诊器一个，骨盆测量器一副，结扎脐带和阴道侧切的消毒器械，如弯盘一个，侧切剪刀一把，血管钳两把，持针钳一把，阴道拉钩两把，头皮牵引器一把，手套两副，大小圆针、皮针、缝线及纱布块若干，消毒铺巾若干，绷带一条等。

2.药品类以常用急救包为基础，另增加垂体后叶素、催产素等子宫收缩剂，同时配备酒精、碘酒或碘伏棉球等。

三、急救盒
急救盒又称保健盒，适用于冠心病病人随身携带，一旦出现心绞痛或心肌梗死即可使用。

盒内一般装有五个小塑瓶，瓶内装有下列药物：①亚硝酸异戊脂0.2ml×2支；②消心痛5mg ×10片；③罂粟碱3mg×10片；④地西泮2.5mg×10片；⑤长效消酸甘油10片。

平时须注意药品的有效期，若药品过期或变质应及时更换，自制急救盒内装药品可依病情不同而酌情选择。

四、急救箱
急救箱一般分为两种，一种是大型急救箱，可供各种现场临时救护使用，因其体积大，所盛装的器材和药品种类及数量多，可供数十人甚至更多人同时使用，不仅可装备各种注射剂，也可装备常用药物的片剂、水剂等；不仅可作为抢救集体伤害事故时现场药品的临时供应中心，也可作为日常救护站处理轻微伤的“门诊”药柜。

另一种是小型急救箱，可固定放置于厂矿、工地等工作场所，主要用途是对一些小伤小患或临时发生急症现场急救时的紧急处理用，也可供受过一些专业急救训练的群众自救和互救所用。

五、救护车及其车内装备
救护车内装备应达到在紧急情况下能在车内进行一般性抢救所需的设施。

车内除放置一副供病人躺卧的担架外，还需配备下列器材：
1.氧气至少应有氧气袋2个，有条件的尽可能放置小型氧气瓶1～2个。

2.输液装置输液瓶装置一副，最好是能够固定的，以免路途颠簸而使输液吊瓶摆动甚至于撞破。

3.吸引装置电动吸引器（或脚踏式吸引器）一台。

4.各类抢救药品各类液体如林格氏液、生理盐水、5%葡萄糖盐水溶液、5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液、5%碳酸氢钠溶液、低分子右旋糖酐、706血浆、复方安基酸、20%甘露醇等，各种急救用药如中枢兴奋药、升压药、强心药、抗心律失常药、止血药、镇静镇痛药、解毒药、激素类药等。

5.其它抢救器材气管插管、一次性气管切开包、心肺复苏器、简易呼吸器、电除颤器和心脏起搏器、床边X光机、急诊检验设备、洗胃机、心电图机及固定用骨科夹板等。

第三节院前急救的实施
院前急救的目的是抢救生命、安全转运，医务人员必须掌握院前急救的基本程序和基本的生命抢救技术，才能使现场急救做到快捷、准确、有效和安全。

一、院前急救的基本程序
（一）院前急救伤病员分检
1.院前急救伤病员分检的重要性当遇有多人同时受伤或中毒时，为使重危伤病员能得到及时抢救，提高救护质量，必须进行伤病员分检。

伤病员分检是现场救护工作的重要组成部分，做好伤病员分检工作，可以充分发挥人力、物力的作用，使需要急救的轻、重伤病员各得其需，使救护和运送工作有条不紊地进行，从而达到提高其工作效率，提高伤病员的存活率和降低病死率的目的。

2.分检方法及分检要求
（1）分检方法：又称治疗类选法，指根据紧迫性和救活的可能性等决定哪些人优先治疗的方法，最早用于战场上伤兵的检别分类。

一般分为现场分检及急诊分检两部分。

该工作一般由护理人员担任，担任分检工作的护士称为分检护士（triage nurse TN）。

（2）分检要求：①边抢救边分检；②由经过训练、经验丰富、组织能力强的技术人员来安排；③应根据先危后重、先轻后微（伤势微小）的原则进行分类；④快速、准确、无误。

（二）现场伤病员分检的判断与评估
现场伤病员分检是以决定优先急救为前提的。

因此，应首先根据伤病员的伤情来评估，对于极度痛苦或病情危重者，一般要求应在短时间内完成（1～2min内）；其他则应根据病情、症状、体征进行不同侧重的体检。

1．对生命体征等的测量与观察主要是对神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温的观察和测量。

（1）判断神志及瞳孔：看意识状态的变化（清醒、嗜睡、浅昏迷或深昏迷），观察瞳孔大小及对光反射是否正常。

（2）判断呼吸：看呼吸是否停止，可通过视、听来判定。

视：是通过观察胸廓的起伏，或用棉毛贴在伤员的鼻翼上，看是否摆动。

如吸气胸廓上提，呼气胸廓下降或棉花毛有摆动即是呼吸存在，反之即呼吸停止。

听：是侧头用耳廓尽量接近伤病员的鼻部听听是否有气体交换，并在听的同时，感觉病人有无气流呼出，如能听到或感觉到有气体交换或气流感，说明尚有呼吸，反之即呼吸停止。

（3）判断脉搏、血压和体温：成人可通过触桡动脉或颈动脉判断有无搏动及强弱；婴儿触摸颈动脉或腹股沟动脉判断有无搏动及强弱。

如触不到桡动脉搏动，提示收缩压降至80mmHg以下；如触不到颈动脉搏动，提示收缩压下降到70mmHg以下。

可通过测量血压判断病人血压是否正常、过高或过低。

可直接用手触摸病人皮肤、肢体温度，观察末梢循环情况或用体温计测量体温。

根据以上三点，可先确定是否需要对伤病员采取优先急救措施。

2．全身检查主要根据病情对病人全身进行检查，在检查中要充分暴露伤病员身体各部位，迅速检查伤情，以利发现是否有直接危及病人生命的症状和体征。

学习提示：在现场急救过程中，对伤病员全面进行检查是必要的，但必须避免因强调检查而耽误抢救，因强调全面而影响时间。

所谓全面，是指不遗漏重要伤情或病情，并不意味着是必须常规地全面检查。

（1）体表：检查病人体表有无出血，如有出血，要立即设法止血。

（2）头颈部：要触摸病人头皮、颅骨和面部，是否有损伤或骨折。

检查耳、鼻有无出血或液体流出。

观察眼球及晶状体是否正常，有无结膜出血、角膜异物等。

观察口唇有无紫绀，口腔内有无出血、异物或牙齿脱落，是否存在口喝、口干。

检查颈部有无损伤、出血、僵直、活动抵抗及棘突压痛等。

（3）胸部：检查胸部有无肋骨骨折和开放性伤口。

观察呼吸状态，吸气时两侧胸廓是否对称，听诊肺部。

检查有无胸痛及疼痛程度。

（4）腹部：检查腹部有无膨隆、包块，有无伤口出血、腹胀；有无疼痛及疼痛性质；是否有腹式呼吸、压痛、反跳痛和肌紧张。

（5）脊柱及骨盆：对于急性创伤的病人，不可盲目搬动病人，应先检查脊柱及两侧软组织有无畸形、压痛、肿胀等体征。

两手分别放在病人髋骨两侧，轻轻施加压力，检查骨盆有无疼痛和骨折。

观察外生殖器有无损伤。

（6）四肢：要检查有无畸形、肿胀、疼痛，注意关节活动是否正常，触摸动脉搏动情况，观察皮肤颜色、温度、末梢循环情况等。

3．病情评估急危重伤病员的情况多种多样，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要矛盾，也就是能短时间内找出可危及病人生命的问题。

为了便于记忆，建议使用ABCDE的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。

（1）A（airway）气道：检查病人的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉咽、口腔内有无异物、血液、分泌物等。

此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。

（2）B（breathing）呼吸：观察病人的呼吸，注意其频率和幅度，考虑呼吸交换量是否足够。

（3）C（circulation）循环：检查病人脉搏的频率是否规则、有力，心音是否响亮以及血压情况等。

尤其要迅速判定有无心搏骤停，以便立即开始心肺复苏。

（4）Ｄ(decision)决定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对病人的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。

（5）Ｅ(examination)检查：经过上述基本检查，如病情需要和许可，再做进一步检查。

为了防止重要生命体征的漏诊和误诊，国内外普通倡导采用“ＣＲＡＳＨＰＬＡＮ”的检查方法：Ｃ(circulation,心脏及循环系统)，Ｒ（respiration,胸部及呼吸系统），Ａ(abdomen，
腹部脏器 )，Ｓ(spine,脊柱、脊髓)，Ｈ(head,颅脑)，Ｐ(pelvis,骨盆)，Ｌ(limbs,四肢)，Ａ(arteries,周围动脉)，Ｎ(nerves,周围神经)。

评估要迅速而轻柔，不同病因病人评估的侧重点不同，这有赖于评估者的经验和选择，但决不可因为评估而延误抢救及后送时机。

4.对现场伤病员的急救标记和急救区划分现场急救时常用彩色笔或胶布在病人的醒目位置标记数字以示病情和数量：①红色：表示病情严重，危及生命者。

②黄色：表示虽病情严重，但尚无危及生命者。

③绿色：表示受伤程度较轻。

④黑色：表示伤病员已死亡。

⑤蓝色：可与上述颜色同时加用，表示伤病员已被污染，包括放射污染和传染病污染。

在现场有大批伤病员时，最简单、有效的急救应划分以下四个区，以便有条不紊地进行救护。

①收容区：伤病员集中区，在此区挂上分类标签，并提供必要的抢救工作。

②急救区：用来接受红色和黄色标志的危重病人，在此做进一步的抢救工作，如对休克、呼吸、心跳骤停者等进行生命复苏。

③后送区：这个区内接受能自己行走或较轻的伤病员。

④太平区：停放已死亡者。

（三）实施初步急救措施
作出初步判断后，急救人员应立即对病人实施救护措施，包括人工呼吸、心脏按压、心脏电击除颤、心电监护、气管内插管、气胸减压、止血、骨折固定等。

这些救护措施的实施可穿插在评估和体检过程中。

（四）安全搬运
由于现场条件所限，在病人病情允许的情况下，应尽快、安全地将病人转送到医院急诊科，继续进行诊断和治疗。

二、现场常用急救技术
（一）通气
1．开放气道
（1）放置病人为正确的仰卧体位：让病人仰卧在坚实的平面上，使头部稍低，两臂放在身旁。

若病人是俯卧位，必须改变病人体位为仰卧位，为进行有效的心肺复苏做好准备。

（2）开放气道的方法：病人在昏迷状态时，舌体或会厌部肌肉因缺乏张力会阻塞气道，由于舌体连着下颌，如将下颌前移可使舌体抬起，离开咽部而打开气道。

如病人口腔内有异物、呕吐物或液体，可用手指缠上纱布，将口腔内污物清除干净。

开放气道的方法主要有仰头抬颏法和托颌手法（详见第四章心肺脑复苏）。

2．人工呼吸包括口对口、口对鼻两种人工呼吸法（详见第四章心肺脑复苏）。