自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表
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自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表
工作单位：
姓名：
性别：
族别：
社保号（离休证号）：
身份证号：
人员类别：
异地居住地详细地址：
邮编：
联系电话：
申请异地定点医疗机构名称：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
2、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
居住地医疗保险经办机构（盖章）
20 年 月 日
参保单位或参保社区（盖章）
20 年 月 日
参保地医疗保险经办机构审核（盖章）
20 年 月 日
注：1、人员类别是指在职、退休、离休、居民。
工作单位：
姓名：
性别：
族别：
社保号（离休证号）：
身份证号：
人员类别：
异地居住地详细地址：
邮编：
联系电话：
申请异地定点医疗机构名称：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
2、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
居住地医疗保险经办机构（盖章）
20 年 月 日
参保单位或参保社区（盖章）
20 年 月 日
参保地医疗保险经办机构审核（盖章）
20 年 月 日
注：1、人员类别是指在职、退休、离休、居民。