上海市医院综合评价(评审)中心2019年1月28日

1分
市级专科医师或住院医师规范化培训基地：
2 1.专科医师培训基地（含临床药师培训基地）≥5个
2分
2.有专科医师培训基地或住院医师规范化培训基地≥10个 1分
近3年承担国家级医学继续教育项目数： 2 1.承担国家级医学继续教育项目数≥60个。
2.承担国家级医学继续教育项目数≥30个。
承担高等学校教材（教科书）编撰
5分
3.硕士以上≥50%
4分
4.硕士以上≥40%
3分
5.硕士以上＜40%
0分
重点学（专）科：
1、国家级重点学科≥1个或国家级临床重点学（专）科≥3个。 7分
2、有国家级临床重点学（专）科或市医学重点学科≥2个。 6分
3、上海市医学重点学科或上海市临床医学中心≥1个。
5分
4、上海市医学重点专科≥3个。
项目
主要内容
服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
医院功能
承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。三级甲等综合医院应立足本地、 服务全国，面向世界。
规模与设置
医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准（试行）》和《医疗机构设置规划指导原 则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。
上海市新一周期医院等级评审 工作实施与安排
上海市医院综合评价（评审）中心
2019年1月28日
报告内容
一、评审总体概况 二、评审标准介绍 三、评审工作实施
一、评审总体概况
（一）医院等级评审工作相关背景
1、遵照国务院《医疗机构管理条例》和原国家卫生部《医院评审暂 行办法》，依据国家卫生行政部发布的“医疗机构基本标准、医院 评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南”等文件要 求，制定新一周期医院等级评审标准，并启动实施等级评审工作。 2、新一周期医院等级评审工作是在上海市卫生健康委和上海市医院 协会的统一领导与部署下，由市医院综合评价（评审）中心具体负 责实施。
1、执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物，全面实现药品零加成。
2、参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3、承担各级卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4、积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设。 医院公益性 5、执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6、积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7、特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
附属医院与教学医院：
2
1.所在地区高等医学院校附属医院
2分
2.所在地区高等医学院校教学医院
1分
研究生教学工作：
2
1.独立承担博士研究生教学工作
2分
2.独立承担硕士研究生教学工作
1分
市级住院医师规范化培训基地：
2
1.住院医师规范化培训基地科室数≥5个
2分
2.有住院医师规范化培训基地
1分
近3年承担国家级医学继续教育项目数：
（5）必备标准达标要求
1）由上海市卫生健康委负责审核 2）根据上海市医院综合评审管理办法要求:
被评审医院： 必备标准1项未通过，延迟1年评审； 必备标准2项未通过，延迟至下一周期评审。
2、准入标准
（1）制定概况
1）坚持第一周期评审准入标准的框架 2）在连续多次开展全市三级综合医院基本情况调研的基础上制定 3）三级甲等与三级乙等综合医院评审准入标准分别制定
（1）正高职称≥70%
2分
（2）正高职称≥60%
1分
（3）正高职称＜60%
0分
临床医技科室医师高级职称比例
1.高级职称≥20%
5分
2.高级职称≥18%
4分
3.高级职称≥16%
3分
4.高级职称＜16%
0分
1.硕士以上≥50%
6分
2.硕士以上≥40%
5分
3.硕士以上≥30%
4分
4.硕士以上≥20%
3分
5.硕士以上＜20%
2
1.承担国家级医学继续教育项目数≥30个
2分
2.承担国家级医学继续教育项目数≥15个
1分
承担高等学校教材（教科书）编撰工作
2
1.副主编及以上
2分
2.编 委
1分
（4）三级乙等综合医院准入标准内容
编号
评审项目
11 科研项目与成果
加分项
分值 3
5 2 2 2
3
评审标准
近5年获科研立项数（第一负责人为本单位）： 1. 国家级科研立项≥10项 2. 国家级科研立项≥5项 3. 国家级科研立项≥1项或市、部级科研立项≥10项
8、在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度≥85%。
1、医院年度校验合格，无暂缓校验的情况。公立医院绩效考核合格。
2、医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
依法执业
3、卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况。 4、无重大违规收费情况。 5、无利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为。
4分
5、上海市医学重点专科2个。
3分
3
有市级专业技术质量控制中心
3分
（2）三级甲等综合医院准入标准内容
编号
评审项目
10
医学教育
分值
评审标准
为所在地区高等医学院校附属医院
2分
2
(教学医院不得分)
博士研究生教学工作：
2 1.独立承担博士研究生教学工作，博士点数≥10个。
2分
2.独立承担博士研究生教学工作，博士点数≥5个。
5年获科研成果奖项（第一负责人为本单位） 1.国家级奖≥1项或市、部级一等奖≥2项。 2.市部级一等奖1项或二等奖≥2项。 3.市、部级二等奖1项或市、部级三等奖≥2项。
3分 2分 1分
5分 4分 3分
国家药物临床试验机构
1.有国家药物临床试验机构，科室数≥5个且5年内作为牵头单位开展I-III期以上临床
10分 0分
1.≥ 1.20
5分
2.≥ 1.05
4分
3.≥ 0.95
3分
4.＜ 0.95
0分
全院卫技人员：开放床位
1.≥1.26：1
5分
2.≥1.20：1
4分
3.≥1.15：1
3分
4.＜1.15：1
0分
全院护理人员：开放床位
1.≥0.6：1
3分
2.＜0.6：1
0分
病区护理人员总数：开放床位
1.≥0.4：1
（二）三级综合医院评审标准内容
1、必备标准
（1）由上海市卫生健康委在第一周期必备标准的基础上进行修改与制定 （2）共20条，主要考核被评审医院在坚持正确办院方向、公益性、依法执
业、规范执业等方面的情况 （3）新一周期必备标准强化了“行风建设”、“东西部扶贫协作”、“药
品零加成”等要求
（4）必备标准内容
5
3 2
1.≥500张 2.< 500张 1.≥93% 2.≥90% 3.< 90% 1.≤ 9天 2.≤ 9.5天 3.≤ 10天 4.> 10天
评审标准
5分 0分 10分 8分 0分 10分 9分 8分 0分
1.≥3.0：1 2.< 3.0：1
10分 0分
1、≥0.89
5分
2、≥0.85
4分
3、≥0.80
2
1、副主编及以上
2、编委
2分 1分
2分 1分
（2）三级甲等综合医院准入标准内容
编号
评审项目
11 科研项目与成果
加分项
分值 3 5 2 2 2
评审标准
近5年获科研立项数（第一负责人为本单位） 1.国家级科研立项≥100项。 2.国家级科研立项≥50项。 3.国家级科研立项≥30项或市部级科研立项≥50项 。
4、2018年12月，上海市卫生健康委颁布《上海市三级综合医院评审标准 （2018年版）》，正式启动本市新一周期医院等级评审工作。
（二）新一周期医院评审指导思想
以评促建，以评促改； 评建并举，重在内涵。
二、评审标准介绍
（一）三级综合医院评审标准制定总体原则
1、遵照上海市卫生健康委要求，上海新一周期医院评审标准应与原 国家卫生计生委相关标准和要求的内容保持一致。 2、上海新一周期医院评审标准的制定坚持“源于国标，高于国标” 的原则。 3、坚持第一周期上海医院评审标准的体例，采用“必备、准入、管 理与技术标准”的框架。
3分 2分 1分
近5年获科研成果奖项（第一负责人为本单位）
1.有国家级奖项或市、部级二等奖及以上≥1项 。
5分
2.有市、部级三等奖≥2项。
4分
3.市、部级三等奖1项或局级二等奖2项或三等奖3项。 3分
有国家药物临床试验机构。
2分
有市级医学实验室 。
2分
5年内获得专利项目数（专利第一获得者人为本单位）
（一）医院等级评审工作相关背景
3、2014年完成第一周期医院等级评审工作后，市评审中心在上海市卫生 健康委与上海市医院协会的领导下，着手新一周期医院等级评审的准备工作
（1）学习、解读国家医院评审标准 （2）梳理近7年来国家及上海市颁布的卫生工作相关文件 （3）开展医院基本情况与技术服务能力基线调研 （4）召开各类专题研讨会
3分
4、＜0.80
0分
全院卫技人员：开放床位
1.≥1.26：1
5分
2.≥1.20：1
4分
3.≥1.15：1
3分
4. < 1.15：1
0分
全院护理人员：开放床位
1.≥0.6：1
3分
2.< 0.6：1
0分
病区护理人员总数：开放床位
1.≥0.4：1
2分
2.< 0.4：1
0分
（4）三级乙等综合医院准入标准内容
5
病例组合指数（CMI）
6
卫技人员配备比例
分值 5 10 10 10 5
5
3 2评审标准1来自≥500张5分2.＜500张
0分
1.≥93% 2.≥90% 3.＜90%
10分 8分 0分
1.≤ 9天 2.≤ 9.5天 3.≤ 10天 4.＞ 10天
10分 9分 8分 0分
1.≥ 3.0：1 2.＜ 3.0：1
试验≥5项或作为合作单位参与开展I-III期以上临床试验≥20项
2分
2.有国家药物临床试验机构。
1分
市级及以上医学实验室：
1.有市、部级医学重点实验室。
2分
2.有市级医学实验室。
1分
5年内获得专利项目数（第一获得者为本单位）
1.获发明专利≥3项 。
2分
2.获发明专利≥1项或实用新型专利≥5项。
1分
近5年发明专利转化率超过50%
（4）正高职称＜70%
0分
2.医技科室科主任正高职称比例
（1）正高职称≥70%
2分
（2）正高职称≥60%
1分
（3）正高职称＜60%
0分
临床医技科室医师高级职称比例
1.高级职称≥20%
5分
2.高级职称≥18%
4分
3.高级职称≥16%
3分
4.高级职称＜16%
0分
1.硕士以上≥70%
6分
2.硕士以上≥60%
6、无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
7、实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或处罚的重大安全事故。 8、无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9、无完全责任一级甲等医疗事故、年度内无Ｉ类孕产妇死亡和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
2分
2.＜0.4：1
0分
（2）三级甲等综合医院准入标准内容
编号
评审项目
分值
5
7
临床医技科室科主任职称配备和高 级职称医师比例
5
8
硕士及以上医师比例
6
7 9 重点学（专）科和专业质控中心
评审标准
1.临床科室科主任正高职称比例
（1）正高职称≥90%
3分
（2）正高职称≥80%
2分
（3）正高职称≥70%
1分
+2分
（3）三甲综合医院准入标准合格要求
三甲综合医院准入标准
（满分100分） 三甲综合医院合格线90分
（4）三级乙等综合医院准入标准内容
编号 1 2
3 4 5
评审项目 核定床位数
床位使用率
出院患者 平均住院床日
年门急诊人次 ：开放床日数
病例组合指数 （CMI）
6
卫技人员 配备比例
分值 5 10 10 10 5
0分
重点学（专）科： 1、国家级重点学科或国家级临床重点学（专）科≥1个。 2、市医学重点学科≥2个。 3、市医学重点学科1个或市医学重点专科≥3个。 4、市医学重点专科2个。 5、市医学重点专科1个。
7分 6分 5分 4分 3分
（4）三级乙等综合医院准入标准内容
编号 10
评审项目 医学教育
分值
评审标准
编号
评审项目
分值
5 临床医技科室科主任 7 职称配备和高级职称 医师比例
5
8 硕士及以上医师比例
6
9
重点学（专）科
7
评审标准
1.临床科室科主任正高职称比例（3分）
（1）正高职称≥90%
3分
（2）正高职称≥80%
2分
（3）正高职称≥70%
1分
（4）正高职称＜70%
0分
2.医技科室科主任正高职称比例（2分）
三甲综合医院准入标准在运行指标、人才结构、重点学科建设、科 研立项与成果、医学教育等方面有明显提高；
三乙综合医院准入标准也有适度提高 4）增加病例组合指数（CMI值）和附加分项目
（2）三级甲等综合医院准入标准内容
编号 1
2
评审项目 核定床位数
床位使用率
3
出院患者平均住院床日
4
年门急诊人次：开放床日数