隆乳术 手术知情同意书
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同意手术。（签字）患者：家属：与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年月日时
1、假体外露。
2、包膜挛缩。
3、乳头感觉变化。
4、外形不对称意。
7、假体破裂或外渗。
8、可触及假体 术后乳房大小及形态不满意。
9、上述情况有可能需要再次手术或取出假体疼痛。
10、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
隆乳术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
人工乳房假体置入隆乳术
手术方案
切口位置：假体置入层次：
假体规格： 左： 右：
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年月日时
1、假体外露。
2、包膜挛缩。
3、乳头感觉变化。
4、外形不对称意。
7、假体破裂或外渗。
8、可触及假体 术后乳房大小及形态不满意。
9、上述情况有可能需要再次手术或取出假体疼痛。
10、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
隆乳术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
人工乳房假体置入隆乳术
手术方案
切口位置：假体置入层次：
假体规格： 左： 右：
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：