高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理-ppt课件

健康教育
• 1 老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有 效治疗糖尿病及糖耐量减低（igt）、严格控制 血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现 消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、 正规治疗。
• 2 要注意饮水，每日保证足够的水分摄入，防 止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。
• 3 防止各种感染、应激等情况，一旦出现积极 处理。
迷无法进食有关 • 4.有误吸的危险 • 5.气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 • 6.有皮肤完整性受损的危险 • 7.知识缺乏（饮食、疾病、用药等） 与信息来源有
限有关 • 8.潜在并发症 低血糖、有感染的危险
一般措施
• （1）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及 时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通 畅，防止吸入性肺炎。
(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有 不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识 障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意识障碍 外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意 识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而 神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受 累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身
糖尿病高渗性昏迷 的护理
疾病概述
• 糖尿病高渗性昏迷（HNDC）又称糖尿病高 渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年 （Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病 者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多 较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰 岛素治疗，可治以饮食或口服药等，或出现 于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛 素分泌不足，再加上各种诱因，致使血糖明 显升高，高血糖导致渗透性利尿，体内大量 水分丢失；同时老年人身体代偿功能不足，
• A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较 快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏 功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血 浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。
• B.血压正常而血钠＞150mmol/L 者：开始即用低渗 液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，血钠在 140～150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若 血糖降至13.89～16.67mmol/L时，改输5%葡萄糖液 或葡萄糖盐水。
发病诱因
• 1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激 素、苯妥英钠。
• 2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血 液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严 重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法， 急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患 引起严重失水。
• 3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过 多血糖过高。
4.血尿素氮常中度升高，可达
28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达 442～530.4μmol/L。 5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞 比容增大，血红蛋白量可升高。
6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管
型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。 当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降低。 8.血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒 则较高。
• （4）病人清醒后鼓励其多一睡，不能自行进食时 指导并协助家属多喂水。
• （5）调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止 大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。
持续胰岛素滴入的护理
（1）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当 血糖＜13.9mmol∕L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖 氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止 低血糖发生。
临床症状及体征
前驱期
在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过 程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数 天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、 多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、 呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起
疾病症状
• 前驱期——出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过 程。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史， 多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放 松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率 较高。患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病病症加 重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振， 恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。注：有 些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖 尿病非酮症高渗性昏迷老年人多见，而老年人常有动 脉硬化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘 脑口渴中枢功能障碍。
（2）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改 为每天测4次（早晨空腹喝三餐后2小时），并将 结果及时汇报给值班医生。
（3）密切观察躁动不安等 表现是，应立即报告医生，积极配合处理。
（4）向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经 应急处理办法，取得他们的配合。
9.其他 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血 浆C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸 中毒时明显。
治疗原则
• 1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。 • 2.补充胰岛素。 • 3.纠正水电解质代谢紊乱。 • 4.消除诱因，积极治疗并发症。
用药原则
• 确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠 正高渗状态为处理的关键，补液视失水程 度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有 心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补 给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水 肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、 血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极
• C.休克患者或收缩压持续＜80mmHg者，开始除补等 渗液外，应间断输血浆或全血。
②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、 重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6%
③补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充 1～1.5L，前4h 补充1.5～3L，以后渐减慢速度， 一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补 液4～6h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg， 应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须 作中心静脉压监护。
• （2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防 褥疮发生。
• （3）密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神 志变化。
补液的护理
• （1）建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素 和大量补液能同时进行
• （2）及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的 水分，准确记录24h出入量。
• （3）按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补 液提供依据。
2.用有效抗生素控制感染 据统计，分析高渗性 昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和 被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟
护理诊断
• 1.水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起 物质代谢紊乱有关
• 2.体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 • 3.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏
④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途 径。
(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型 糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中 所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。 这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比 较小，使用原则既以5 ～ 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与 补液同时进行。当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡 萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g 葡萄糖给1U 胰岛 素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后 改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰 岛素。
常规治疗
(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状 态，是治疗本症的关键。
①补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液， 好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有 利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而 继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来 说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌 握：
典型期
如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严 重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现 为严重的脱水和神经系统两组症状。
(1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体 重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球 凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可 有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压
反射常亢进或消失，前庭功能障碍。 有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。 有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢 性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为 脑炎或脑膜炎。 由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩， 黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤
诊断
实验室检查
1. 血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L 2.电解质紊乱， 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有
(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒， 一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者， 每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射 用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～ 3 天，控制在600ml 以内。
(5)治疗诱因及并发症：
A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起 病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予 大剂量有效抗生素治疗，一般需要2 种以上新 型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的 关键。
• 4 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖
• 谢谢大家！
12年10月
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B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制 输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应 随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速 度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，
降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：
1.减少误诊率 在临床工作中，遇意识障碍或休 克的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高 渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室 检查，以免延误诊断和救治。
轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取 决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较
少所致的继发性醛固酮分泌状况。
3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压＞
320mmol/L (有效渗透压不包括尿素氮部分)。 按公式计算： 血浆渗透压＝2(钠＋钾) ＋血糖＋尿素氮 正常范围：280～300mmol/L。
• (3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治 疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无 肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治疗 开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图 等灵活掌握，每天3～8g 不等。病人清醒后，钾 盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。 人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入 1～2ml 磷酸钾，6h 内输完为合适剂量。过量补 磷可引起血钙降低和手足搐搦。