系统性硬化症优秀ppt课件
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? 结缔组织代谢异常 ? 血管异常 (Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26)
– AngI：I 激活AT(1)---型-I前胶原、TGF ? 1
? 免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26)
– anti-Fb( fibrillarin)结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs)
系统性硬化症的诊断
? 1980 年美国 ACR 分类标准 ，凡具 备 –一个主要标准 –或两个次要标准
? 即可诊断为SSc
主要标准
? 近端皮肤硬化： – 掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、 变紧和硬化 – 皮肤改变可累及全部肢体、面部、 颈部和躯干( 胸部和腹部 )
次要标准
1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕 2.指腹消失（缺血所致） 3.双侧肺基底纤维化
? 常伴有抗着丝点抗体（ ACA）阳性。内脏受累少， 病情轻，进展慢，病程长，预后好
辅助检查
自身抗体
? ANA：50％～90％ – 斑点或核仁型，后者更具诊断意义
? 抗Scl-70抗体 – SSc相关性抗体，阳性率约30％
? ACA – SSc相关的抗体 – 80％的CREST综合征患者阳性
其它
一般治疗
? 病人教育 ? 保暖是针对雷诺现象的重要措施 ? 避免紧张、激动
扩血管药
? 有助于改善血液循环 ? 常有的有心痛定、开搏通等 ? 辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林 ? 凯时（前列地尔） ? ACEI：SSc肾危象抢救
SRC预后
? 20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率 10％；有肾损害者死亡率60％
既往史
? 既往系统性硬化病病史 11年， 2003年2月就诊于广西皮肤病研 究所，给予强的松 6片每日两次 治疗，06年停药，2013年口服丹 桂活血散，仙灵活血散治疗，高 血压。
个人史
? 79-99年于粮食购销公司工作，接触铅化 学制品，吸烟史40余年，20支/日，少量 饮酒史40余年。
体格检查
临床表现
雷诺现象（Raynaud Phenomenon）
? 可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 ? 微血管的舒缩功能障碍 ? 因寒冷或情绪波动诱发 ? 首发症状（90％） ? 可见于其他疾病
皮肤病变
? 典型的皮肤病变 经过三个时期 ： ? 水肿期 ? 硬化期 ? 萎缩期
萎缩期
? 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下 骨面，皮纹消失，毛发脱落， 硬化部位常有色素沉着，间以 脱色白斑，有毛细血管扩张及 皮下组织钙化
? 应用ACEI以前，SRC的一年存活率22％， 五年存活率18％；应用ACEI之后，SCR 的一年存活率76％，五年存活率65％
SRC的ACEI治疗
? 早期积极使用ACEI可以使部分病人 避免透析治疗 – 即使病人肌酐升高也要使用
? 50％的已透析SRC病人最终可以脱 离透析
? SCR脱离透析的病人的预后同未发 生SCR的dSSc病人一样好
– 肾损害发展急剧 – 突然出现急进性高血压 – 演变为肾功能衰竭 – SSc重要的死亡原因之一
SRC的临床表现
? 急骤进展的重度高血压 – 头痛、视力下降、急性左心衰
? ARF – 少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型
? 微血管性溶血性贫血 ? 患者血浆肾素水平升高
心脏
? 60% ? 心脏纤维化
– 重要死亡原因之一 ? 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维
系统性硬化症
硬皮病( scleroderma )
概念
?局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化 ?血管内膜增生 ?影响心、肺、肾和消化道等多器官 ?病因尚不清楚
硬皮病的分类
? 系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症
? 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病
? 面颈部皮肤受累时，可形成面 具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、 口唇变薄并收缩呈放射状伴有 张口困难，晚期皮肤可以逐渐 变软如正常皮肤
消化系统
? 舌肌萎缩变薄 ? 早期即可出现食管损害（45%-90%）
– 食管下段功能失调引起咽下困难 – 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄
? 胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重
? 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公 藤等
其它
? 抗纤维化常用的药物
– 青霉胺 – 秋水仙碱
? ?－干扰素
– 可以使皮肤软化，具有免疫调 节作用
预后
? SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病 程有关
? 局限型硬化症患者部分有自发性缓解， 弥漫型的致残率和死亡率较高
? 伴心、肺、肾受损者预后不佳 ? 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭
– 可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 – 空肠损害则出现吸收不良综合征
肺
? SSc最常见的表现之一
– 主要是肺间质纤维化 – 肺动脉高压 通气功能和弥散功能障碍（ 70%）
? 死亡的重要原因之一 ? 少数患者有胸膜炎 ? 本病合并肺癌的发生率较高
肾
? 轻度或间歇性蛋白尿 ? 少有红细胞或白细胞 ? 70％的蛋白尿患者—高血压—肾功能衰竭 ? SSc“肾危象” ：Sclerosis Crisis
? 高球蛋白血症及类风湿因子阳性
? BUN和Cr异常：警惕Crisis
? 平片、高分辨 CT、食道吞钡、肌电 图、肾及肌肉活检
? 心脏超声、肺功能（ TG >45 mmHg 或DLCO <55% predicted）
（Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 [Epub
ahead of print] ，Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22）
治疗
? 静点抗感染、止咳化痰药物 ? 甲泼尼龙 40mg qd静点1周后改口服并逐
渐减量。 ? 钙离子拮抗剂减轻肺动脉高压。 ? 骨化三醇、碳酸钙预防骨质疏松。
治疗
? 口服广阳渤海医院中药治疗： ? 覆盆子20g 鲜黄芪120g 鲜北沙参80g 鲜大青叶
15g ? 炙甘草5g 鲜首乌藤150g 透骨草30g 鲜地黄30g ? 炒杜仲30g 蜂房10g 丹皮6g 沙苑子20g（先下） ? 山药30g 川贝母10g 赤小豆30g 鲜泽兰60g ? 鲜芦根60g 鲜百合80g
化、心包积液，严重者发生心包填塞 ? 冠脉血运减少：Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210-1.
其它
? 神经系统（少见）：三叉神经痛多见 ? 横纹肌常受侵犯： SSC/PM重叠综合征 ? 关节症状较多见
– 对称性关节痛 – 骨膜炎病变：关节痛和活动障碍 – 挛缩使关节固定在畸形位置
? PE：T：36.9℃ P：90次/分 R；22次/分 Bp： 150/100mmHg 头部皮肤，前胸，双前臂，后背 部可见片状白斑，双肺呼吸音粗，双下肺可闻 及湿罗音，心界向左扩大，心率 90次/分，律齐， 杂音（ -），双腕关节屈伸不能，关节无红肿， 双下肢轻度水肿。
入院后相关检查
? ESR 30mm/h ? CRP 3.1mg/dl ? 风湿全项：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，补
及心脏受累
病例： 韦启忠，男，58岁
主诉
? 咳嗽诱因出现咳嗽，咳白色粘痰， 无发热、寒战，无胸痛不适，就诊于当地医院， 诊断为肺间质纤维化，未系统治疗， 1年来科 室、咳痰反复发作。 2014年4月10日就诊于广西 田东县人民医院，诊断为肺炎，系统性硬化病， 双肺间质纤维化，经治疗症状未见明显缓解， 后就诊于广阳渤海医院门诊，为系统治疗于我 院住院治疗。
糖皮质激素
? 有内脏损害的弥漫型 SSc患者
– 肌炎、间质性肺炎、心肌病变、 心包积液、肾炎
– 强的松30～40mg.d-1，连用3～ 4周后逐渐减量，以＜15mg.d-1 维持
– 不能阻止本病的进展 – 大剂量可能诱发SRC
免疫抑制剂
? 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏 等内脏损伤的患者，在给予强的松 的同时需联合使用免疫抑制剂
双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显， 可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺 肺部改变应除外其它肺部疾病所致
鉴别诊断
1．硬肿病 2．局限性硬皮病 3．嗜酸性筋膜炎 4．混合性结缔组织病（MCTD） 5．其它: 化学物、毒物所致
硬皮样综合征
治疗
? 尚无特效的药物 ? 治疗措施
– 病人教育 – 免疫调节、抑制 – 抗纤维化、扩血管 – 对症处理
系统性硬化症
弥漫型系统性硬化症
（Diffused Systemic Sclerosis ，dSSc）
局限型系统性硬化症
（Limited Systemic Sclerosis ，lSSc）
病因
? 感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4）
– 在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病 毒保守序列（conserved pol sequ）ences
? 请风湿血液科会诊协助治疗。 ? 好转出院
谢谢
谢谢观 看单击此处添加副标题内
容
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容
? 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬 化等
CREST
? CREST 综合征是lSSc的一个亚型 – 钙质沉积（ Calcinosis，C） – 雷诺现象（ Raynaud phenomenon ，R） – 食管功能障碍（ Esophageal dysfunction ，E） – 指（趾）硬化（ Sclerodactyly ，S） – 毛细血管扩张（ Telangiectasia ，T）
体C3 0.67g/L，补体C4 0.09g/L，RF123.8IU/ML。 TnT阳性。 ? 血常规：WBC 10.8×109/L，NEx.1% ， LYM .5% 。 ? 尿常规：潜血1+，尿蛋白3+。
心脏彩超：左室肥厚，主动脉瓣钙化伴反流，肺动脉高
压（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻 度），心包腔积液，左室舒张功能减低。
– AngI：I 激活AT(1)---型-I前胶原、TGF ? 1
? 免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26)
– anti-Fb( fibrillarin)结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs)
系统性硬化症的诊断
? 1980 年美国 ACR 分类标准 ，凡具 备 –一个主要标准 –或两个次要标准
? 即可诊断为SSc
主要标准
? 近端皮肤硬化： – 掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、 变紧和硬化 – 皮肤改变可累及全部肢体、面部、 颈部和躯干( 胸部和腹部 )
次要标准
1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕 2.指腹消失（缺血所致） 3.双侧肺基底纤维化
? 常伴有抗着丝点抗体（ ACA）阳性。内脏受累少， 病情轻，进展慢，病程长，预后好
辅助检查
自身抗体
? ANA：50％～90％ – 斑点或核仁型，后者更具诊断意义
? 抗Scl-70抗体 – SSc相关性抗体，阳性率约30％
? ACA – SSc相关的抗体 – 80％的CREST综合征患者阳性
其它
一般治疗
? 病人教育 ? 保暖是针对雷诺现象的重要措施 ? 避免紧张、激动
扩血管药
? 有助于改善血液循环 ? 常有的有心痛定、开搏通等 ? 辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林 ? 凯时（前列地尔） ? ACEI：SSc肾危象抢救
SRC预后
? 20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率 10％；有肾损害者死亡率60％
既往史
? 既往系统性硬化病病史 11年， 2003年2月就诊于广西皮肤病研 究所，给予强的松 6片每日两次 治疗，06年停药，2013年口服丹 桂活血散，仙灵活血散治疗，高 血压。
个人史
? 79-99年于粮食购销公司工作，接触铅化 学制品，吸烟史40余年，20支/日，少量 饮酒史40余年。
体格检查
临床表现
雷诺现象（Raynaud Phenomenon）
? 可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 ? 微血管的舒缩功能障碍 ? 因寒冷或情绪波动诱发 ? 首发症状（90％） ? 可见于其他疾病
皮肤病变
? 典型的皮肤病变 经过三个时期 ： ? 水肿期 ? 硬化期 ? 萎缩期
萎缩期
? 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下 骨面，皮纹消失，毛发脱落， 硬化部位常有色素沉着，间以 脱色白斑，有毛细血管扩张及 皮下组织钙化
? 应用ACEI以前，SRC的一年存活率22％， 五年存活率18％；应用ACEI之后，SCR 的一年存活率76％，五年存活率65％
SRC的ACEI治疗
? 早期积极使用ACEI可以使部分病人 避免透析治疗 – 即使病人肌酐升高也要使用
? 50％的已透析SRC病人最终可以脱 离透析
? SCR脱离透析的病人的预后同未发 生SCR的dSSc病人一样好
– 肾损害发展急剧 – 突然出现急进性高血压 – 演变为肾功能衰竭 – SSc重要的死亡原因之一
SRC的临床表现
? 急骤进展的重度高血压 – 头痛、视力下降、急性左心衰
? ARF – 少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型
? 微血管性溶血性贫血 ? 患者血浆肾素水平升高
心脏
? 60% ? 心脏纤维化
– 重要死亡原因之一 ? 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维
系统性硬化症
硬皮病( scleroderma )
概念
?局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化 ?血管内膜增生 ?影响心、肺、肾和消化道等多器官 ?病因尚不清楚
硬皮病的分类
? 系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症
? 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病
? 面颈部皮肤受累时，可形成面 具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、 口唇变薄并收缩呈放射状伴有 张口困难，晚期皮肤可以逐渐 变软如正常皮肤
消化系统
? 舌肌萎缩变薄 ? 早期即可出现食管损害（45%-90%）
– 食管下段功能失调引起咽下困难 – 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄
? 胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重
? 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公 藤等
其它
? 抗纤维化常用的药物
– 青霉胺 – 秋水仙碱
? ?－干扰素
– 可以使皮肤软化，具有免疫调 节作用
预后
? SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病 程有关
? 局限型硬化症患者部分有自发性缓解， 弥漫型的致残率和死亡率较高
? 伴心、肺、肾受损者预后不佳 ? 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭
– 可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 – 空肠损害则出现吸收不良综合征
肺
? SSc最常见的表现之一
– 主要是肺间质纤维化 – 肺动脉高压 通气功能和弥散功能障碍（ 70%）
? 死亡的重要原因之一 ? 少数患者有胸膜炎 ? 本病合并肺癌的发生率较高
肾
? 轻度或间歇性蛋白尿 ? 少有红细胞或白细胞 ? 70％的蛋白尿患者—高血压—肾功能衰竭 ? SSc“肾危象” ：Sclerosis Crisis
? 高球蛋白血症及类风湿因子阳性
? BUN和Cr异常：警惕Crisis
? 平片、高分辨 CT、食道吞钡、肌电 图、肾及肌肉活检
? 心脏超声、肺功能（ TG >45 mmHg 或DLCO <55% predicted）
（Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 [Epub
ahead of print] ，Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22）
治疗
? 静点抗感染、止咳化痰药物 ? 甲泼尼龙 40mg qd静点1周后改口服并逐
渐减量。 ? 钙离子拮抗剂减轻肺动脉高压。 ? 骨化三醇、碳酸钙预防骨质疏松。
治疗
? 口服广阳渤海医院中药治疗： ? 覆盆子20g 鲜黄芪120g 鲜北沙参80g 鲜大青叶
15g ? 炙甘草5g 鲜首乌藤150g 透骨草30g 鲜地黄30g ? 炒杜仲30g 蜂房10g 丹皮6g 沙苑子20g（先下） ? 山药30g 川贝母10g 赤小豆30g 鲜泽兰60g ? 鲜芦根60g 鲜百合80g
化、心包积液，严重者发生心包填塞 ? 冠脉血运减少：Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210-1.
其它
? 神经系统（少见）：三叉神经痛多见 ? 横纹肌常受侵犯： SSC/PM重叠综合征 ? 关节症状较多见
– 对称性关节痛 – 骨膜炎病变：关节痛和活动障碍 – 挛缩使关节固定在畸形位置
? PE：T：36.9℃ P：90次/分 R；22次/分 Bp： 150/100mmHg 头部皮肤，前胸，双前臂，后背 部可见片状白斑，双肺呼吸音粗，双下肺可闻 及湿罗音，心界向左扩大，心率 90次/分，律齐， 杂音（ -），双腕关节屈伸不能，关节无红肿， 双下肢轻度水肿。
入院后相关检查
? ESR 30mm/h ? CRP 3.1mg/dl ? 风湿全项：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，补
及心脏受累
病例： 韦启忠，男，58岁
主诉
? 咳嗽诱因出现咳嗽，咳白色粘痰， 无发热、寒战，无胸痛不适，就诊于当地医院， 诊断为肺间质纤维化，未系统治疗， 1年来科 室、咳痰反复发作。 2014年4月10日就诊于广西 田东县人民医院，诊断为肺炎，系统性硬化病， 双肺间质纤维化，经治疗症状未见明显缓解， 后就诊于广阳渤海医院门诊，为系统治疗于我 院住院治疗。
糖皮质激素
? 有内脏损害的弥漫型 SSc患者
– 肌炎、间质性肺炎、心肌病变、 心包积液、肾炎
– 强的松30～40mg.d-1，连用3～ 4周后逐渐减量，以＜15mg.d-1 维持
– 不能阻止本病的进展 – 大剂量可能诱发SRC
免疫抑制剂
? 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏 等内脏损伤的患者，在给予强的松 的同时需联合使用免疫抑制剂
双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显， 可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺 肺部改变应除外其它肺部疾病所致
鉴别诊断
1．硬肿病 2．局限性硬皮病 3．嗜酸性筋膜炎 4．混合性结缔组织病（MCTD） 5．其它: 化学物、毒物所致
硬皮样综合征
治疗
? 尚无特效的药物 ? 治疗措施
– 病人教育 – 免疫调节、抑制 – 抗纤维化、扩血管 – 对症处理
系统性硬化症
弥漫型系统性硬化症
（Diffused Systemic Sclerosis ，dSSc）
局限型系统性硬化症
（Limited Systemic Sclerosis ，lSSc）
病因
? 感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4）
– 在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病 毒保守序列（conserved pol sequ）ences
? 请风湿血液科会诊协助治疗。 ? 好转出院
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? 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬 化等
CREST
? CREST 综合征是lSSc的一个亚型 – 钙质沉积（ Calcinosis，C） – 雷诺现象（ Raynaud phenomenon ，R） – 食管功能障碍（ Esophageal dysfunction ，E） – 指（趾）硬化（ Sclerodactyly ，S） – 毛细血管扩张（ Telangiectasia ，T）
体C3 0.67g/L，补体C4 0.09g/L，RF123.8IU/ML。 TnT阳性。 ? 血常规：WBC 10.8×109/L，NEx.1% ， LYM .5% 。 ? 尿常规：潜血1+，尿蛋白3+。
心脏彩超：左室肥厚，主动脉瓣钙化伴反流，肺动脉高
压（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻 度），心包腔积液，左室舒张功能减低。