绪论与问诊诊断学
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7 病程中的一般情况
精神、体力、饮食、睡眠、二便
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述
举例
医学的思维和整理加工
那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
问诊的内容---个人史
1. 社会经历 2. 职业和工作条件 3. 习惯与嗜好
吸烟：--年，--支/日，戒烟--年 饮酒：--年，--ml/日
4. 冶游史
问诊的内容--婚姻史 月经史和生育史 家族史
问诊的方法与技巧
态度和蔼，仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 避免用医学术语 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
• 1761年维也纳医生奥 恩布卢革(Auenbrugger) 从酒店工人叩打酒坛 以判断酒量中受到启 发，发明了叩诊法， 用以诊断肺内的空洞 •及18心28脏年的法国大医小师。Piorry创建了间接叩诊法。
• 1816年 法国医生
Laennec （ 1781~1826 ） 从孩童的用木杆传 递声音游戏中受到 启发,发明了听诊器。
问诊的重要性
定义：向患者及相关人员获取病史资料 诊断疾病的第一步，提出初步诊断
昏迷无名氏 有些疾病通过问诊即可诊断
心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向 料完整准确，否则误诊
急腹症—宫外孕—月经史
医患沟通的重要时机
问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生
问诊的重要性---Harey的“五指”理 论
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻
患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少
主要症状可用图示说明
6W
5
4
3
2
1
呼吸困难 血痰 胸痛 发热 痰量 咳嗽 体重
（四）心电图 掌握操作程序、熟悉分析、辨认常见异常
（五）书写病历 系统整理资料、格式、文字、表达、字体
（六）分析提出诊断印象或初步诊断
临床诊断的分类
1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3.病理生理(功能)诊断 4. 疾病的分期与分型 5. 并发症的诊断 6. 伴发疾病的诊断
历代医学对诊断学的贡献
总结
问诊的主要任务是采集正确而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。即使每个病史各不相同，一个优质的问
诊必须具备
五个基本要素
静听（Audition）
评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）
可分别由英语元音字母AEIOU代表
绪论与问诊诊断学
绪论
诊断学的概念 诊断学的内容 学习要领 学习要求
诊断学的概念
运用医学基本理论、基本知识、 基本技能对疾病进行诊断的一门 学科 连接基础与临床的桥梁课 医生诊断疾病的工具
诊断学的内容
1. 问诊(病史采集) 2. 症状和体征 3. 体格检查 4. 实验室检查 5. 其他辅助检查 6. 诊断思维方法 7. 病历书写
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院
6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效
• 祖国医学对诊断学的贡献 • 西方医学对诊断学的贡献
(一)祖国医学对诊断学的贡献
• 公元前七世纪已出现病案 记录
• 公元前五世纪战国时 期，著名医学家扁鹊 已使用“望色”、 “闻声”、“观形” 和“切脉”来诊断疾 病。 扁鹊，是战国时勃海郡郑地的人，原名秦越人。“扁鹊”一词原本为古代传说中能为人解除病痛的一种鸟，
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
约在公元前三世纪西汉时期，我国最早的 医学理论著作《黄帝内经》问世，记载了对 200余种疾病繁简不一的认识。明确指出了问 诊在诊断中的重要性，如“诊病不问其始、忧 患、饮食之失节，起居之过度，不先言此，卒 持寸口，何病能中？”
（二）西方医学对诊断学的贡献
西方医学的发源地主要是欧洲。
希腊著名医学家希波克拉底 (Hippocrates，前460-前377年) 诊断方面强调要重视主诉和既往病 史，并强调认真周密地观察和检查 病人，采用了除叩诊以外的视、触、 直接听诊等多种检查手段，发现了 胸膜摩擦和肺的水泡音。
秦越人医术高超，百姓敬他为神医，便说他是“扁鹊”，渐渐地，就把这个名字用在秦越人的身上了。
公元前3世纪西汉名医淳于意记 载了他的25个病案，称为“诊籍”， 详细记录了病人的姓名、住址、职 业、证候、辨证、方药、 预后及诊病日期。
淳于意，拜齐国著名医师杨庆为师，学得 一手高超的医术，曾经做过齐国的仓令
学习要领
1 关爱病人 2 亲自掌握全面了解临床资料
皮肤黄染 3 与医学基础课及临床课紧密结合
皮肤苍白 4 建立和完善正确的诊断思维
低热的患者 5 诊断学的学习是一个长期的实践过程
学习要求
（－）问诊
独立、系统、有针对性地问诊，掌握其临床意义
（二）查体
规范化的手法、系统、全面、重点、有序地体检
（三）掌握三大常规及常用临床检验项目 操作技术、检验目的、临床意义
• 1819年，Laennec出 版经典著作《论听 诊法》，精细地描 述了很多胸部疾病 的常见听诊音。
• 1888年Bazzi—Bianchi
No 发明了双耳件软管听
诊器，明显提高了听
诊效果I。mage
• 至此，西医四大基本诊法“视、触、叩、 听”进一步得到完善。
第二篇 问诊 Inquiry
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法
现病史---1 起病情况与患病的时间
起病情况： 急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤
患病的时间：首发症状——就诊/入院 急症、危症：精确到小时、分 慢性病：以年、月、周计，越具体越好
现病史---2 主要症状的特点
部位：
心前区痛—心绞痛、上腹痛—胃/十二指肠/胰腺疾患
问诊的内容---既往史
1. 既往健康状况： 体健，一般，体弱 2. 过去曾经患过的疾病
特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史
3. 传染病史（有或无） 4. 预防接种史（有或无） 5. 外伤手术史及输血史（有或无） 6. 过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）
问诊的内容---系统回顾
最后一遍搜索病史，防止遗漏 1. 呼吸系统 2. 循环系统 3. 消化系统 4. 泌尿系统 5. 造血系统 6. 内分泌系统及代谢 7. 神经精神系统 8. 肌肉骨骼系统
①诚恳而细致地听取病人的叙述 ②判断各种资料的相关关系及其
重要性 ③询问出完整的史料，抓住重点，深入
追询，尽量引证核实 ④观察病人的面容表情、姿势，注意体语 ⑤领会病人关注的问题，对疾病的看法及
对诊断、治疗的期望等
复习题
1 概念：症状、体征 2 问诊包括哪些内容？ 3 主诉 4现病史包括哪些内 容？
拇指--问诊 食指--体查 中指--就诊疾病密切
的辅助检查 无名指--排除就诊疾病
的辅助检查 小指--常规实验检查
问诊的内容（调查提纲）
1 一般项目 2 主诉 3 现病史 4 既往史 5 系统回顾 6 个人史 7 婚姻史 8 月经与生育史 9 家族史
问诊的内容---一般项目（15项）
姓名 、性别、年龄、籍贯、出生地、民 族、婚姻
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十 分明确者，可用诊断用语方式记录主诉 “患白血病3年，经检验复发10天”
症状/时间与现病史保持一致
问诊的内容---现病史（7项）
病史的主体部分，记述患病后的全过程 1. 起病情况与患病的时间 2. 主要症状的特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
析：CO中毒、肝破裂
现病史---
4 病情的发展演变
主要症状的变化 心绞痛-急性心梗 新症状的出现 肝硬化-肝性脑病
5 伴随症状：主要症状以外同时出现的其他症状
鉴别诊断 腹泻-呕吐/里急后重 提示并发症 慢性上腹痛-黑便 阴性症状
现病史---
6 诊治经过
诊断措施及结果 用药情况
仅供参考
性质：
灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）
持续时间和程度：
阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿） 轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）
缓解或加剧的因素：
胃溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解
现病史---3 病因和诱因
病因：发病的明显原因 外伤、中毒、感染
诱因：气候，环境，情绪 对患者提出的病因/诱因医生要科学地分
熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习
搜集资料
采集病史 体格检查 化验与特检 观察疾病全过程
分析资料
判断资料的真假与价值
对阳性发现按重要性排队
抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊
从列举的诊断中选择
全部临床表现均可解释者 其他可能性，从而提出最后诊断
复习全部临床资料，看看是否与此诊断相符
通讯地址、电话号码、工作单位、职业 入院日期 、记录日期 、病史叙述者
（与患者关系）及可靠程度
问诊的内容---主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体 征+持续时间
1-2句话，患者的叙述医生精炼，避免诊断用语 “心悸气短2年”，不可用“心脏病2年”
病情无连续性的： “20年前发现心脏杂音，心悸气短2年”
精神、体力、饮食、睡眠、二便
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述
举例
医学的思维和整理加工
那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
问诊的内容---个人史
1. 社会经历 2. 职业和工作条件 3. 习惯与嗜好
吸烟：--年，--支/日，戒烟--年 饮酒：--年，--ml/日
4. 冶游史
问诊的内容--婚姻史 月经史和生育史 家族史
问诊的方法与技巧
态度和蔼，仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 避免用医学术语 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
• 1761年维也纳医生奥 恩布卢革(Auenbrugger) 从酒店工人叩打酒坛 以判断酒量中受到启 发，发明了叩诊法， 用以诊断肺内的空洞 •及18心28脏年的法国大医小师。Piorry创建了间接叩诊法。
• 1816年 法国医生
Laennec （ 1781~1826 ） 从孩童的用木杆传 递声音游戏中受到 启发,发明了听诊器。
问诊的重要性
定义：向患者及相关人员获取病史资料 诊断疾病的第一步，提出初步诊断
昏迷无名氏 有些疾病通过问诊即可诊断
心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向 料完整准确，否则误诊
急腹症—宫外孕—月经史
医患沟通的重要时机
问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生
问诊的重要性---Harey的“五指”理 论
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻
患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少
主要症状可用图示说明
6W
5
4
3
2
1
呼吸困难 血痰 胸痛 发热 痰量 咳嗽 体重
（四）心电图 掌握操作程序、熟悉分析、辨认常见异常
（五）书写病历 系统整理资料、格式、文字、表达、字体
（六）分析提出诊断印象或初步诊断
临床诊断的分类
1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3.病理生理(功能)诊断 4. 疾病的分期与分型 5. 并发症的诊断 6. 伴发疾病的诊断
历代医学对诊断学的贡献
总结
问诊的主要任务是采集正确而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。即使每个病史各不相同，一个优质的问
诊必须具备
五个基本要素
静听（Audition）
评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）
可分别由英语元音字母AEIOU代表
绪论与问诊诊断学
绪论
诊断学的概念 诊断学的内容 学习要领 学习要求
诊断学的概念
运用医学基本理论、基本知识、 基本技能对疾病进行诊断的一门 学科 连接基础与临床的桥梁课 医生诊断疾病的工具
诊断学的内容
1. 问诊(病史采集) 2. 症状和体征 3. 体格检查 4. 实验室检查 5. 其他辅助检查 6. 诊断思维方法 7. 病历书写
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院
6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效
• 祖国医学对诊断学的贡献 • 西方医学对诊断学的贡献
(一)祖国医学对诊断学的贡献
• 公元前七世纪已出现病案 记录
• 公元前五世纪战国时 期，著名医学家扁鹊 已使用“望色”、 “闻声”、“观形” 和“切脉”来诊断疾 病。 扁鹊，是战国时勃海郡郑地的人，原名秦越人。“扁鹊”一词原本为古代传说中能为人解除病痛的一种鸟，
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
约在公元前三世纪西汉时期，我国最早的 医学理论著作《黄帝内经》问世，记载了对 200余种疾病繁简不一的认识。明确指出了问 诊在诊断中的重要性，如“诊病不问其始、忧 患、饮食之失节，起居之过度，不先言此，卒 持寸口，何病能中？”
（二）西方医学对诊断学的贡献
西方医学的发源地主要是欧洲。
希腊著名医学家希波克拉底 (Hippocrates，前460-前377年) 诊断方面强调要重视主诉和既往病 史，并强调认真周密地观察和检查 病人，采用了除叩诊以外的视、触、 直接听诊等多种检查手段，发现了 胸膜摩擦和肺的水泡音。
秦越人医术高超，百姓敬他为神医，便说他是“扁鹊”，渐渐地，就把这个名字用在秦越人的身上了。
公元前3世纪西汉名医淳于意记 载了他的25个病案，称为“诊籍”， 详细记录了病人的姓名、住址、职 业、证候、辨证、方药、 预后及诊病日期。
淳于意，拜齐国著名医师杨庆为师，学得 一手高超的医术，曾经做过齐国的仓令
学习要领
1 关爱病人 2 亲自掌握全面了解临床资料
皮肤黄染 3 与医学基础课及临床课紧密结合
皮肤苍白 4 建立和完善正确的诊断思维
低热的患者 5 诊断学的学习是一个长期的实践过程
学习要求
（－）问诊
独立、系统、有针对性地问诊，掌握其临床意义
（二）查体
规范化的手法、系统、全面、重点、有序地体检
（三）掌握三大常规及常用临床检验项目 操作技术、检验目的、临床意义
• 1819年，Laennec出 版经典著作《论听 诊法》，精细地描 述了很多胸部疾病 的常见听诊音。
• 1888年Bazzi—Bianchi
No 发明了双耳件软管听
诊器，明显提高了听
诊效果I。mage
• 至此，西医四大基本诊法“视、触、叩、 听”进一步得到完善。
第二篇 问诊 Inquiry
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法
现病史---1 起病情况与患病的时间
起病情况： 急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤
患病的时间：首发症状——就诊/入院 急症、危症：精确到小时、分 慢性病：以年、月、周计，越具体越好
现病史---2 主要症状的特点
部位：
心前区痛—心绞痛、上腹痛—胃/十二指肠/胰腺疾患
问诊的内容---既往史
1. 既往健康状况： 体健，一般，体弱 2. 过去曾经患过的疾病
特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史
3. 传染病史（有或无） 4. 预防接种史（有或无） 5. 外伤手术史及输血史（有或无） 6. 过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）
问诊的内容---系统回顾
最后一遍搜索病史，防止遗漏 1. 呼吸系统 2. 循环系统 3. 消化系统 4. 泌尿系统 5. 造血系统 6. 内分泌系统及代谢 7. 神经精神系统 8. 肌肉骨骼系统
①诚恳而细致地听取病人的叙述 ②判断各种资料的相关关系及其
重要性 ③询问出完整的史料，抓住重点，深入
追询，尽量引证核实 ④观察病人的面容表情、姿势，注意体语 ⑤领会病人关注的问题，对疾病的看法及
对诊断、治疗的期望等
复习题
1 概念：症状、体征 2 问诊包括哪些内容？ 3 主诉 4现病史包括哪些内 容？
拇指--问诊 食指--体查 中指--就诊疾病密切
的辅助检查 无名指--排除就诊疾病
的辅助检查 小指--常规实验检查
问诊的内容（调查提纲）
1 一般项目 2 主诉 3 现病史 4 既往史 5 系统回顾 6 个人史 7 婚姻史 8 月经与生育史 9 家族史
问诊的内容---一般项目（15项）
姓名 、性别、年龄、籍贯、出生地、民 族、婚姻
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十 分明确者，可用诊断用语方式记录主诉 “患白血病3年，经检验复发10天”
症状/时间与现病史保持一致
问诊的内容---现病史（7项）
病史的主体部分，记述患病后的全过程 1. 起病情况与患病的时间 2. 主要症状的特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
析：CO中毒、肝破裂
现病史---
4 病情的发展演变
主要症状的变化 心绞痛-急性心梗 新症状的出现 肝硬化-肝性脑病
5 伴随症状：主要症状以外同时出现的其他症状
鉴别诊断 腹泻-呕吐/里急后重 提示并发症 慢性上腹痛-黑便 阴性症状
现病史---
6 诊治经过
诊断措施及结果 用药情况
仅供参考
性质：
灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）
持续时间和程度：
阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿） 轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）
缓解或加剧的因素：
胃溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解
现病史---3 病因和诱因
病因：发病的明显原因 外伤、中毒、感染
诱因：气候，环境，情绪 对患者提出的病因/诱因医生要科学地分
熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习
搜集资料
采集病史 体格检查 化验与特检 观察疾病全过程
分析资料
判断资料的真假与价值
对阳性发现按重要性排队
抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊
从列举的诊断中选择
全部临床表现均可解释者 其他可能性，从而提出最后诊断
复习全部临床资料，看看是否与此诊断相符
通讯地址、电话号码、工作单位、职业 入院日期 、记录日期 、病史叙述者
（与患者关系）及可靠程度
问诊的内容---主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体 征+持续时间
1-2句话，患者的叙述医生精炼，避免诊断用语 “心悸气短2年”，不可用“心脏病2年”
病情无连续性的： “20年前发现心脏杂音，心悸气短2年”