产科静脉血栓性疾病的防治PPT课件

产后血栓性疾病风险与管理
低风险： 年龄>35岁 肥胖（IBM>30Kg/m2） 选择性剖宫产 VTE家族史 低风险血栓形成倾向 显性静脉曲张 在发系统性感染 固定性（截瘫、长途旅行、长期卧床) 子痫前期再发 多次妊娠 本次妊娠早产 本次妊娠死胎 手转胎位或手术分娩 产程延长（>24小时） PPH>1000ml或者输血 管理：以上>2个危险因素：至少产后十天的预防剂量低分子肝素，如<2个危险因素，产后 早期多动，避免脱水，可物理预防。
妊娠期血液系统生理改变高凝状态循环瘀滞血管壁损伤凝血因子iivviiviiiixxxii及纤维蛋白原增加静脉扩张增加静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50血浆蛋白s组织型纤溶酶原xiixiii因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白c抵抗增加抗凝血酶正常或降低企业文化就是传统氛围构成的公司文化它意味着公司的价值观诸如进取守势或是灵活这些价值观构成公司员工活力意见和行为的规范
一般治疗
• DVT发病1－2周内最不稳定，极易脱落，需 要绝对卧床，保持大便通畅，避免腹压过 高； • 芒硝500g、冰片5g外敷，每日2次，每次2 小时； • 足量抗生素； • 抗凝治疗：标准治疗。
• 药物治疗：抗凝溶栓
• 目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降 低VTE的发生率；妊娠期推荐低分子肝素治疗或阿司匹 林治疗VTE，可向专科医生求助 • 产褥期低分子肝素预防术后12－24小时2500－5000U； 次日5000U,治疗剂量5000u,bid; • 在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后 6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗
体征和症状
体征和症状
• 下肢肿胀 • 患、健侧髌骨下10cm厘米处相差>2cm, • 筋骨粗隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量， 与健侧相比>3cm
检查方法
• 首选：彩色多普勒超声（90%）复查，临床与结果不符？
• 加压超声成象（97%）
• 常规：D-二聚体（D-Dimer）检测，阴性可排除，阳性预测
• 静脉血栓栓塞（VTE)包括深静脉血栓形成 （DVT）及肺栓塞（PE）， • 深静脉血栓（deep venous thrombosis， DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结， 阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种 疾病 • 75％－90%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。 • 女性比男性高十倍，产后更高（剖宫产） •
高凝证据
• 血常规：白细胞1.5×10 9/g，中性粒细胞不高， 不能确定感染， • Hb升高>140g/L、红细胞增多， • HCT>40%， • 血小板升高， • 纤维蛋白原>5g/L， • D-二聚体>1000mg/L， • PT及APTT缩短， • 甘油三酯、胆固醇明显升高。
产前血栓性疾病风险与管理
【初始治疗】
• 治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT. • 普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。
每剂使用后6小时复查APTT.
• 维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小
时重复使用一次.
• 测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或 APTT在60-85秒，或国际化标准比率INR在2－3. • 注意出血倾向
循环瘀滞（血 流改变）
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妊娠期血液系统生理改变
高凝状态
凝血因子II、V、VII、VIII、IX 、X、XII及纤维蛋白原增加 血小板聚集增加 血浆蛋白S，组织型纤溶酶原， XII、XIII因子减少 对活化的血浆蛋白C抵抗增加
循环瘀滞
血管壁损伤
剖宫产或阴道分
静脉扩张增加，静脉张力降低
娩时造成血管内 皮损伤
产科静脉血栓性疾病的防治
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• • • • •
背景及流行病学 病理生理处理 深静脉血栓的临床表现与诊断 肺拴塞的临床表现及诊断 血栓防治措施
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背景与现状
“世界血栓日”来了
血栓是最隐蔽的杀手！
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• 大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的
• 超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的
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美国医保中心 不再为DVT这 种可预防的医 疗错误买单！
产后血栓性疾病风险与管理
中风险： 剖宫产 IBM>40Kg/m2 产褥期或住院时间延长（3天） 产褥期进行任何的外科操作（不包括会阴的即时缝合） 医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、炎症性关节病、 肾病综合症、I型糖尿病性肾病、镰刀细胞疾病、IBD/IVDU 管理：至少产后十天的预防剂量低分子肝素，如果免疫因素 持续存在，或>3个危险因素考虑延伸低分子肝素预防血栓 。
• 妊娠期DVT的发生率为0.1%(0.052%),PE 为0.01％-
0.04%(0.003%)；
• 是非妊娠的4倍；
• 10％－40％的下肢深静脉血栓会发生肺栓塞；
• DVT诊治不及时PE发生率24%，死亡率13% ，及时4.5％，
死亡率< 1%，未治疗的死亡率15%-30％。
• 5％－15％的患者在以后的妊娠中再次发生；
• 后遗症：10年随访，仅24％无症状，其它病人主诉腿肿胀、
静脉曲张、皮肤变色、溃疡等
SOGC－－加拿大妇产科学会
血栓形成机制
血栓形成是机体促凝血活性与凝血活性失衡的结果
Rudolf Virchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素
高凝状态（血 液成分）
血管壁损伤
维柯氏 （Virchow ） 三角
产前血栓性疾病风险与管理
中低风险因素： 肥胖（MBI>30Kg/m2) 年龄>35岁 产次>3次 吸烟，显性静脉曲张，当前子痫前期状态 固定、不能活动（截瘫）、保胎长期卧床 直系亲属原发静脉血栓疾病或者雌激素导致的静脉血栓疾病的家族史 低风险血栓形成倾向 多胎妊娠 IVF/ART 管理：以上>4个因素，从早孕期开始预防血栓，至产后6周，但产后需再 次评估；3个因素，从28周后开始预防血栓，小于3个因素，宣教，避 免脱水，可采取物理预防，如足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯 度压力弹力袜等。
晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％
增大的子宫影响静脉回流
抗凝血酶正常或降低
VTE的诊断
临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％
静脉血栓栓塞症 (VTE)
深静脉血栓特点(DVT)
• DVT的症状体征无特异性（水肿是孕妇常见表现） ， 容易漏诊， • 大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远 端者
栓塞部位
• 双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%
• 下肺多于上肺
• 右侧多于左侧 • 反复发生可能很常见
肺动脉血栓栓塞常见栓子来源
• 下肢远端 DVT（7%）
• 下肢近端 DVT（70%）
• 盆腔静脉血栓形成（77%）
• 肾脏/下腔静脉血栓形成
• 右心房和上肢静脉系统血栓形成
大血块脱落 小血块反复脱落
• 高风险因素：排除外科手术引起的VTE患者 ，但有VTE史的患者。
• 管理：需要产前低分子肝素预防，根据妇 女体重给予不同剂量的低分子肝素；可向 有权威的孕期栓塞症专家及团体（血液科 ）求助
产前血栓性疾病风险与管理
中风险因素（收治住院）： 先前有过一次因相关手术发生的VTE 医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、 肠炎、多结节病、肾病综合症、镰刀细胞 疾病、静脉药隐者； 任何外科操作如阑尾炎 卵巢过渡刺激（孕早期所特有） 管理：建议产前低分子肝素预防血栓
检查方法
肺血管造影术
• 是诊断肺栓塞的金标准（有创性、并发症较多）
胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）
• 一线检查方法
• V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限
D二聚体(D-dimer)
• PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT
手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、
急性肺栓塞
死亡
慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成
临床表现
• 取决于栓子的大小和肺循环状态 • 清醒病人： •突发呼吸困难（束胸感，浅快呼吸40－50次/分）； •胸痛（类似心梗）、咯血丝（不是泡沫样痰）； •晕厥、烦躁、休克、出汗； •紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音；
•心动过速：唯一及持续的体征；
•10％－40％有下肢深静脉炎的表现。
表3 静脉使用普通肝素方案（40IU/ml肝素静滴） APTT（秒） 剂量 注意事项
<50
重复一剂 2880IU/24小时 静滴
每6小时重复检测APTT
50-59 60-85 86-95
2880IU/24小时 静滴 维持原剂量不变 1920IU/24小时 静滴
每6小时重复检测APTT 次晨检测APTT 次晨检测APTT
临床表现
• 全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大 面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循 环衰竭
检查方法
• 心电图：敏感性特异性差，可鉴别心梗；
• B超、心超:心脏大小，发现肺拴塞，排除主动脉 夹层，心包填塞、室缺等； • 血气分析；
• 胸片：敏感性低，鉴别心衰、气胸、感染等；
• 增强CT：敏感性95％；
术后基本预防
• • • • 手术操作精细、轻巧、避免损伤静脉内膜， 规范使用止血带， 术后抬高患肢30度， 进行预防血栓教育，鼓励勤翻身、早期功能锻炼 、下床活动、深呼吸、咳嗽动作， • 术中术后适当补液，避免脱水，止血药恰当， • 必要的基础护理：按摩、热敷下肢、静脉穿刺护 理， • 物理预防:足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯 度压力弹力袜等
产前血栓性疾病风险与管理
低风险（暂时的危险因素）： 脱水、剧吐、目前系统性感染、长时间旅行
管理：宣教，避免脱水，可采取物理预防， 如足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度 压力弹力袜等
产后血栓性疾病风险与管理
高风险： 任何先前发生的血栓性静脉疾病； 任何产前需要低分子肝素治疗者； 血栓形成高风险(形成倾向高危)； 血栓形成低风险＋家族史； 管理：产后至少6周的预防剂量低分子肝素。
皮细胞受损、胶原纤维暴露
妊娠期静脉血栓50％与遗传性或获 得性易栓症
建议：具有以下特征的孕妇筛查易 栓症
• 有两次以上流产，没有或仅有一个活婴 • 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内 • 孕34周前发生的重度子痫前期 • 在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR • 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） • 卒中或一过性脑缺血发作 • 一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 • 一级亲属患有ATⅢ关联妊娠期急性脂肪肝 • 无法解释的自身免疫性血小板减少
感染
休克/脱水 剖宫产
血栓形成倾向 【 （糖尿病酮酸、
心衰、严重静脉曲张、静脉血栓史 及家族史、遗传性或获得性易栓症、 抗磷脂综合症（狼苍抗凝剂、抗心 磷脂抗体、b2糖蛋白1抗体）等）
产次＞3次
多胎 妊娠期高血压疾病
】
血液高凝
妊娠剧吐、卵巢过激 大量输库存流淤滞）；手术创伤造 成血液高凝，麻醉平滑肌松弛、内
值？
• MRI
• 金标准： 静脉血管造影
• 其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、
•
阻抗体积描记法
• 腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展
• 近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞
肺动脉血栓栓塞症(PTE)
• PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，有 也无特异性，或其诊断可能是一个偶然的发现 • 在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死
• DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢
占90％
• 一侧小腿和大腿水肿伴明显疼痛及后背痛是髂静脉血
栓表现
症状和体征
• 90％胀痛或者压痛，常从小腿开始，站立 及行走是加重 • 80％ 肿胀，包括踝关节和足部 • 发红或者明显的变色，皮温降低 • 发热 • 沿着血管走行可扪及索状物，压痛 • 凹陷性水肿 • 50％Homan征阳性
心悸咯血和低氧血症，右心房。右心室大、三尖瓣反
流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死，应高度怀 疑发生肺栓塞！（久卧、大便、活动后）
• 超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 • 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％， 同时肝素抗凝
妊娠期VTE的预防和处理
高危因素
年龄>35 岁 肥胖 阴道手术助产 围产期盆腔手术
• 低分子肝素（50-70kg体重女性）：
亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次
96-120
停用30分钟 1920IU/24小时静滴
每6小时重复检测APTT
>120
停用60分钟 3840IU/24小时静滴
每6小时重复检测APTT
在第一个24小时实现充分的抗凝尤其重要，初始的静脉普通肝素治疗至少应维持5-7天
【长期治疗】
• 普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水 平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu）