2023病历书写基本规范

2023病历书写基本规范
病历书写基本规范是中华人民共和国卫生部发布的规范，旨在规范医疗机构病历书写行为，保证病历质量的可靠性。

以下是病历书写基本规范的几个重要内容：
1.病历的基本信息：病历应当包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、籍贯、
职业、联系方式等。

此外，病历还应当记录患者的就诊时间、就诊科室、诊断结果、治疗方案、手术及操作记录、护理记录、检验检查报告、医嘱等信息。

2.病历的书写要求：病历书写应当规范、清晰、易于理解，使用的医学术语应当标准
化。

病历的格式和模板应当根据不同类型和专业的病历进行设置，以便于医生和医疗机构进行阅读和评估。

3.病历的完整性：病历应当包括所有必要的信息和记录。

在书写病历时，医生应当根
据患者的具体情况进行记录，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

此外，病历还应当记录患者的体格检查情况、诊断结果、治疗方案等。

4.病历的及时性：病历书写应当及时进行，保证信息的准确性和完整性。

医生应当在
患者入院后24小时内完成入院记录，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

5.病历的真实性和准确性：病历应当真实反映患者的病情和诊断过程。

医生应当根据
实际情况进行记录，不得有虚假、隐匿、涂改、泄露等情况。

同时，病历记录的内容应当准确无误，避免出现错误或遗漏。

6.病历的管理：医疗机构应当建立健全病历管理制度，保证病历的安全性和完整性。

医疗机构应当对病历进行定期检查和评估，发现问题的应当及时整改。

同时，医疗机构还应当建立病历的保存和管理制度，确保病历的可靠性和可用性。

总之，病历书写基本规范是保障医疗质量和安全的重要措施之一。

医生应当认真遵守规范的要求，保证病历的质量和可靠性，以便于后续的诊疗工作。