医疗服务协议书范本5篇

医疗服务协议书范本5篇
篇1
甲方（医疗机构）：__________________
乙方（患者）：_____________________
根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的
基础上，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议。

一、协议目的
甲方愿意向乙方提供优质的医疗服务，乙方自愿接受甲方的医疗
服务。

双方共同遵守本协议，明确各自的权利和义务。

二、服务内容
1. 甲方为乙方提供下列医疗服务：__________________(例如：诊疗、手术、住院、康复等)。

2. 乙方需提供相关的病历资料，以便甲方进行诊疗。

3. 甲方应按照医疗行业的规范和技术要求，为乙方提供安全、有效、专业的医疗服务。

三、双方权利和义务
1. 甲方的权利和义务：
（1）按照协议为乙方提供医疗服务。

（2）保护乙方隐私，未经乙方同意，不得泄露乙方的个人信息和病情。

（3）按照规定的收费标准收取医疗费用。

（4）对乙方提出的合理要求，甲方应尽力提供支持。

2. 乙方的权利和义务：
（1）如实提供病情和病史，配合甲方进行诊疗。

（2）按照协议接受甲方的医疗服务，并支付相应的医疗费用。

（3）遵守甲方的医疗规定，尊重医务人员的医疗技术和服务。

（4）对甲方提供的医疗服务提出合理的建议和意见。

四、医疗费用及支付方式
1. 医疗费用：__________________（由双方协商确定）。

2. 支付方式：__________________（例如：现金、银行卡、医保等）。

3. 支付时间：__________________（由双方协商确定）。

五、医疗风险及责任承担
1. 医疗服务存在一定程度的风险，双方应充分了解并接受可能出现的医疗风险和并发症。

2. 甲方应尽力为乙方提供安全的医疗服务，但因医疗技术限制、乙方病情等原因导致的医疗意外或并发症，甲方不承担相应责任。

3. 乙方在接受医疗服务过程中，应遵守甲方的医疗规定，如因乙方不配合或违反规定导致的医疗风险，甲方不承担责任。

六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

2. 若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定
1. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

八、签署
甲方（盖章）：__________________
乙方（签字）：__________________
日期：__________________
篇2
甲方（医疗机构）：_________________________
乙方（患者）：___________________________
根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议：
一、服务内容
1. 甲方应按照乙方的需求，提供合法、合规的医疗服务。

2. 服务内容包括但不限于诊断、治疗、手术、护理等医疗服务。

具体服务内容根据乙方病情和医生建议确定。

二、双方权益
1. 甲方应保障患者的合法权益，尊重患者的人格和隐私，保护患
者的知情权、选择权和同意权。

2. 乙方有权要求甲方提供合法、合规的医疗服务，并保障个人隐私。

乙方有权知晓自己的病情和治疗方案，有权选择医生和治疗方
案。

3. 乙方应遵守甲方的诊疗规定，配合甲方进行治疗，并按照约定
支付医疗费用。

三、医疗责任
1. 甲方应严格按照医疗规范进行医疗服务，确保医疗质量和安全。

如因甲方原因导致医疗事故，甲方应承担相应法律责任。

2. 乙方应遵守医嘱，如因乙方不遵医嘱导致不良后果，乙方应承
担相应责任。

四、费用及支付方式
1. 医疗服务费用按照甲方公示的价格收取，乙方应按照约定支付
医疗费用。

2. 乙方应按照甲方规定的时间和方式支付医疗费用，如逾期未支付，甲方有权停止服务并依法追缴欠款。

3. 甲方应向乙方提供详细的费用清单和收费依据。

乙方对费用有
异议的，甲方应给予解释和核实。

五、保密条款
1. 甲乙双方应对患者的个人信息和医疗信息予以保密，未经患者
同意，不得泄露给患者以外的人员。

2. 甲方应建立健全的保密制度，确保患者信息的安全。

六、解决争议的方式
1. 甲乙双方因执行本协议发生争议的，应当协商解决。

协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

2. 本协议的争议解决适用中华人民共和国法律。

七、其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为_______年/月。

协议到期前，经双方协商一致，可以续签本协议。

3. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（盖章）：_________________________
乙方（签字）：_________________________
日期：_________________________
篇3
甲方（医疗机构）：__________
乙方（患者或其家属）：__________
根据有关法律法规，为明确双方权益，保障医疗服务质量，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：
一、协议目的
甲方同意向乙方提供医疗服务，乙方同意接受甲方的医疗服务，
双方遵守本协议所列条款，共同维护医疗秩序，确保医疗服务质量。

二、服务内容
1. 甲方根据乙方病情，为其提供包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等医疗服务。

2. 乙方应按照甲方要求，配合完成各项诊疗活动，如实陈述病情及既往病史。

3. 甲方应向乙方提供科学、合理的治疗方案，确保医疗行为符合医学伦理及法规要求。

4. 乙方有权了解治疗方案、医疗风险及预后情况，甲方应如实告知。

三、双方责任与义务
1. 甲方：
（1）遵守医疗规范，尽职尽责为乙方提供医疗服务。

（2）保护乙方隐私，严守医疗秘密。

（3）确保医疗设备安全、有效。

（4）按照相关规定收取医疗费用。

2. 乙方：
（1）遵守医院规章制度，配合甲方完成诊疗活动。

（2）按照约定支付医疗费用。

（3）遵守医嘱，遵循治疗方案。

（4）保持健康生活方式，促进康复。

四、医疗风险与责任承担
1. 乙方在接受医疗服务过程中可能存在的风险由双方共同承担。

2. 甲方因违反医疗规范导致乙方损失的，应承担相应法律责任。

3. 乙方未按照甲方要求配合诊疗活动或违反医嘱导致不良后果的，由乙方承担相应责任。

五、费用与支付
1. 医疗服务费用明细由甲方按照有关规定提供，乙方应按照约定
支付。

2. 乙方有权了解医疗费用明细，甲方应如实告知。

3. 甲方不得擅自收取未在协议中约定的费用。

六、协议解除与终止
1. 双方协商一致，可以解除本协议。

2. 如发生医疗事故或其他争议，双方应依法处理，协议自动终止。

3. 本协议到期后自动终止。

七、争议解决
本协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。

协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

3. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

甲方（医疗机构）：__________（盖章）
法定代表人：__________
地址：__________
联系电话：__________
日期：_______年___月___日
乙方（患者或其家属）：__________ （签字）
地址：__________
联系电话：__________
日期：_______年___月___日
篇4
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：______________________
根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议：
一、服务内容
甲方同意向乙方提供下列医疗服务：
1. 诊断服务：包括但不限于病史询问、体格检查、必要的实验室检查等。

2. 治疗服务：根据诊断结果，为乙方提供相应的治疗方案。

包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

3. 护理服务：为乙方提供全方位的护理服务，包括住院护理、康复护理及其他相关的护理工作。

4. 健康咨询与健康教育：提供健康咨询及健康教育服务，帮助乙方建立健康的生活方式。

二、服务期限及地点
本协议的服务期限为：自____年__月__日起至____年__月__日止。

期满后如需继续合作，双方应重新签订协议。

服务地点为甲方的医疗机构所在地：____________________。

三、双方权利与义务
甲方权利与义务：
1. 根据乙方的病情，提供合适的医疗服务。

2. 尊重乙方的知情权，及时告知乙方诊断结果、治疗方案及可能出现的风险。

3. 遵守医疗规范，确保医疗安全。

4. 为乙方提供健康咨询与健康教育服务。

乙方权利与义务：
1. 如实陈述病情，配合甲方进行诊断与治疗。

2. 遵守甲方的医疗规定，维护医疗秩序。

3. 按时支付医疗费用。

4. 尊重甲方的医务人员，不得进行任何扰乱医疗秩序的行为。

四、医疗费用及支付方式
乙方接受甲方医疗服务应支付的医疗费用为：______元。

支付方式如下：现金/银行卡支付，支付时间为服务结束后一周内。

如乙方需要办理医保报销，应提供相关资料。

如因乙方原因导致无法报销，甲方不承担任何责任。

五、隐私保护
甲方应严格遵守医疗隐私保护相关规定，对乙方的个人信息及病情保密。

未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息及病情泄露给第三方。

如因甲方原因导致乙方隐私泄露，甲方应承担相应法律责任。

六、违约责任及纠纷解决方式
如甲乙双方在本协议的履行过程中发生纠纷，应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

如因甲方原因导致医疗服务未能如期提供或提供不符合约定的服务，甲方应承担违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。

如因乙方原因导致未能如期支付医疗费用或其他违约行为，乙方应承担违约责任。

七、其他约定事项
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

一、协议前言
篇5
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：______________________
根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议。

一、协议目的
甲方同意向乙方提供医疗服务，乙方同意接受甲方的医疗服务，并承诺遵守甲方的相关规定和制度。

二、服务内容
1. 甲方为乙方提供以下医疗服务：____________________（具体服务内容根据实际需求填写）。

2. 乙方因病情需要，需接受甲方的各项检查、治疗、手术等医疗服务。

三、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）根据乙方病情，制定合理的诊疗方案；
（2）按照医疗服务标准，为乙方提供优质的医疗服务；
（3）保护乙方隐私，遵守医疗保密规定；
（4）按照收费标准，收取医疗服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
（1）如实陈述病情，配合甲方进行各项检查、治疗、手术等医疗服务；
（2）按照收费标准，支付医疗服务费用；
（3）遵守甲方的规定和制度，维护医疗秩序；
（4）在甲方提供的病历、诊断证明等医疗文件上签署真实姓名。

四、医疗质量与安全保障
1. 甲方应建立健全医疗质量与安全管理制度，确保医疗安全。

2. 甲方应为乙方提供安全、舒适、卫生的医疗环境。

3. 乙方在接受医疗服务过程中，如有不适或异常情况，应及时告知甲方。

五、收费与支付方式
1. 甲方应按照规定的收费标准收取医疗服务费用。

2. 乙方应按照约定的支付方式支付医疗服务费用。

3. 乙方如有疑问，可向甲方咨询，甲方应给予明确答复。

六、违约责任
1. 甲乙双方应遵守本协议的约定，如一方违约，应承担违约责任。

2. 如因甲方原因造成乙方损失，甲方应承担赔偿责任。

3. 如因乙方原因造成甲方损失，乙方应承担相应责任。

七、争议解决
1. 甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应协商解决。

2. 协商不成的，可向人民法院提起诉讼。

八、其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

3. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（盖章）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：____________________。