@.@ 冠心病入院记录

.冠心病入院记录
冠心病入院记录
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主治医生：
1.主诉：
患者主诉胸闷、胸痛，伴有气促，运动不耐受等症状。

2.现病史：
患者近期出现胸痛、胸闷等心绞痛症状，症状发作频率增加，休息后可缓解。

伴有心率不规则、心悸等不适。

3.既往史：
- 心脏病史：患者有冠心病既往史，曾经有心绞痛发作，在之前已行冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄。

- 高血压：患者长期存在高血压病史。

- 糖尿病：患者患有糖尿病。

- 其他：如有其他重要的既往史，也需要详细记录。

4.体格检查：
- 血压：记录患者入院时的血压值。

- 心率：记录患者入院时的心率。

5.化验检查：
- 血常规：包括红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白浓度，血小板计数等。

- 生化指标：包括肌酸激酶、肌红蛋白、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等指标。

- 心电图：记录患者入院时的心电图结果。

- 冠状动脉造影：记录冠状动脉造影的结果。

6.诊断：
患者被诊断为冠心病，需要详细写明疾病的类型、程度以及相关的指标数值。

7.治疗：
- 给予药物治疗：所使用的药物名称、剂量和用法。

- 心电监护：记录患者的心电监护情况。

- 导管介入治疗：如患者行冠状动脉介入治疗，需要详细记录治疗过程和治疗结果。

- 其他治疗措施：如行手术治疗、康复治疗等。

8.随访与观察：
记录患者的病情观察情况，如症状改善、并发症等。

9.出院指导：
指导患者出院后需要注意的事项，包括生活方式改变、药物使用方法和注意事项等。

附件：
本文档涉及的附件包括但不限于：
- 心电图报告
- 冠状动脉造影报告
- 化验检查结果
法律名词及注释：
1.病历：指医生对患者的诊断、治疗等过程进行详细记录的文书。

2.冠心病：一种心脏疾病，由于冠状动脉供血不足引起，主要症状包括胸痛、胸闷等。

3.心绞痛：由于冠状动脉供血不足引起的心脏缺血症状，常表现为胸痛。

4.冠状动脉造影：一种介入性心血管检查方法，通过导管插入冠状动脉，注入造影剂，观察冠状动脉是否存在狭窄或堵塞等情况。