养殖场动物防疫条件合格证审验申请书

养殖场动物防疫条件合格证审验申请书
申请单位（公章）__________________
法定代表人/业主__________________
申请日期__________________
大同市动物卫生监督所
填写说明
1、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空白处以“无”或“/”。

2、所提供的材料需要A4纸打印，依次序装订，加盖申请单位公章
或法定代表人印章。

3、申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。

4、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商
独资、中外合资、中外合作等。

5、地址：市区、县城镇填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写
县（市、区）名、乡镇名、路（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。

6、申请许可项目：参照《中华人民共和国动物防疫法》填写。

7、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。

8、申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料
前的□内划勾，并填写在所提供材料的页码。

动物防疫条件合格证审验申请书
申请单位名称
生产经营地址
单位（公司）地址
法定代表人/业主身份证号码联系电话负责人联系电话邮编
经济性质总面积M2总人数总投资（万元）使用面积M2总人数
动物卫生检验室负责人检验室用人数
申请许可项目
承诺书
本人自愿遵守《中华人民共和国畜牧法》、《中华人民共和国动物防疫法》、《兽药管理条例》等政策法律，遵守国家强制免疫政策，不使用、不添加“瘦肉精”等违禁药物，不宰杀、不食用、不出售、不转运病死畜禽，严格按有关规定进行无害化处理。

如有违反原承担相应的法律责任。

承诺人：
年月日
上年度动物卫生情况
饲养动物种类品种
饲养量出栏数
死亡数报检情况
无害化处理数量
（说明病死动物无害化处理数量、方式，上报申领补贴情况）动物标识佩戴情况
（说明佩戴数量）
强制免疫落实情况
（说明强制免疫疫苗种类及数量）
消毒制度落实情况
（说明使用消毒药物种类、消毒频次）
动物发病情况
（说明一年来发生的主要病种，发病数量）
用药情况
（说明一年使用的主要药品）
日常检疫监测情况
（说明一年来发病监测情况，瘦肉精监测情况）
（以下由动物卫生监督机构填写）
材料审查和现场审查报告：（见附页）
拟同意申请项目许可：
初核人签名：_____________ 复核人签名：_____________年月日年月日
审核意见：
动物卫生监督机构负责人：_____________
年月日
合格证编号。