转移性结直肠癌原发灶外科治疗策略

大约 25% 的结直肠癌患者初始诊断时伴有远 处转移，伴远处转移的患者中 75% ～ 90% 的转移 灶处于初始不可切除状态［1］，以肝转移、肺转移 最为常见［2］。初始可切除治疗的转移性结直肠癌 （metastatic colorectal cancer，mCRC） 患 者， 在 行 根治性切除术时，可同期或者分期切除原发灶和转 移灶［3］；初始不可切除 mCRC（即初始不能根治性 切除的 mCRC）且伴原发灶有出血、穿孔、梗阻等 肿瘤相关症状时可行原发灶切除术（primary tumor
轻、合并症少、较少转移的患者更易接受 PTR 治 疗［12］， 不 能 排 除 相 关 选 择 偏 差 导 致 OS 的 差 异。 因 此， 有 学 者 提 出 相 反 观 点，Alawadi 等［13］ 对
15 154 例不可切除的 mCRC 患者（已剔除因转移
四、mCRC 行 PTR 的术式选择 对 于 早 期 结 直 肠 癌 患 者， 腹 腔 镜 下 肿 瘤 根 治 术相比开腹手术具有优势，为观察 mCRC 行腹腔 镜下 PTR 的长期和短期结局，Zhou 等［17］通过对
治疗［（以下简称化疗），29 495 例 OS 为 13 个月］ PR） 状 态（ 转 化 治 疗 6 ～ 8 个 周 期， 约 3 ～ 4 个
的 患 者（P ＜ 0.01）, 并 且 PTR 者 无 论 是 接 受 单 月），并维持在疾病稳定（stable disease，SD）状态
药化疗或者联合用药均较非原发灶切除组有明显 （仍继续转化治疗，病灶稳定 2 ～ 3 个月），类似维
示对原发灶无症状或者轻微症状的初始不可切除 的 mCRC 患 者 行 PTR 能 够 改 善 OS［7-8］。Maroney 等［9］对 65 543 例初始不可切除的腺癌 mCRC 患者
三、选择合适的手术时机 目前，对于原发灶无症状或者轻微症状的初始 不可切除 mCRC 患者尚无指南或者研究明确 PTR
【关键词】 结直肠肿瘤；直肠结肠切除术；肿瘤治疗方案 基金项目：清华大学第一附属医院领航基金项目（LH-07）
Surgical management and strategy of primary tumor for metastatic colorectal cancer HOU Dingding, ZHAO Li Department of General Surgery, First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China Corresponding author: ZHAO Li, Email: zhaoli7505@
（即结直肠癌确诊前或确诊时发现远处转移）患者 的中位生存时间为 22.3 个月，行腹腔镜为 25.9 月， 中，PTR 并不能为患者带来生存获益［14］。但上述 提 示 出 腹 腔 镜 手 术 对 Ⅳ 期 mCRC 姑 息 性 PTR 的
研究最大的不足是，患者分组后直接行 PTR，未经 围手术期结局优于开腹手术。另一项研究共纳入
住院时间短（WMD=-2.01，95%CI：-2.21 ～ -1.80， 外，在 PTR 的患者中，行 D3 LND 患者的中位 OS
不能除外原发灶和转移灶因治愈性切除从而表现为 症 少（ 分 别 为 114 、440 例 , P=0.01）、 手 术 失 血
原发灶切除者生存更获益的偏移。2020 年公布了 量 减 少 65.40 ml（P=0.05）、 总 住 院 时 间 短 1.68 d
前瞻性随机对照试验研究结果显示：同时性 mCRC （P ＜ 0.01），两者 OS 无显著差异，行开腹手术者
进行研究，这些患者转移灶未行手术干预，其中 的确切手术时机。我们研究中心认为该类患者应先
36 048 例 接 受 PTR（231 例 接 受 姑 息 性 PTR） 的 行标准的全身治疗（即转化治疗），如转移灶和原
患者 OS 为 22 个月，显著高于仅接受系统性化学 发灶均能够达到明显的部分缓解（partial response，
DOI:10.19450/ki.jcrh.2021.03.016 收稿日期 2020-09-16 本文编辑 高宏 毕会阳
中国研究型医院 2021 年 6 月第 8 卷第 3 期 总第 40 期 JOURNAL OF CHINESE RESEARCH HOSPITALS
· 71 ·
mCRC 中合适的获益群体尤为重要；此外，对于此 临床危险评分（clinical risk score，CRS）标准、基
【Key words】 Colorectal neoplasms; Proctocolectomy; Antineoplastic protocols Fund program: Pilot Fund Project of the First Affiliated Hospital of Tsinghua University(LH-07)
生存获益。然而，目前尚无前瞻性研究证明 PTR 对 mCRC 具有生存获益［10］；少数情况下，PTR 术 后 并 发 症 会 改 变 治 疗 决 策［11］。 相 对 而 言， 较 年
持治疗开始的时机，肿瘤进展得到缓解并稳定且负 荷减少，肿瘤细胞倍增较缓慢时，行 PTR 能够降 低术后转移病灶迅速生长的风险［16］。
到生存获益，而有的未获益。现在的问题是如何筛 =37.60，95%CI：26.11 ～ 49.08，P ＜ 0.05］， 术
选适宜进行 PTR 治疗且具有生存获益的患者。
中 出 血 量 少（WMD=-74.89，95%CI：-144.78 ～
二、筛查适宜接受 PTR 的患者
-5.00，P ＜ 0.05），首次排气时间早（WMD=-1.00，
除 mCRC 行 PTR 的背景
部治疗，包括原发灶的切除；而对于全身治疗反应
目 前，mCRC 行 PTR 总 体 呈 下 降 趋 势， 从 差的患者，应慎重选择手术在内的局部治疗手段。
1988 年 的 74.5% 下 降 到 2010 年 的 57.4%， 但 相 另外，对于中低位直肠癌伴有远处转移患者，还应
灶行手术和因原发灶并发症行急诊手术者）研究中 1802 例Ⅳ期 mCRC 的荟萃分析，显示腹腔镜下姑
发现，行 PTR 者较未行 PTR 者体力状况更好且更 息性 PTR 较开腹手术平均手术时间延长 44.20 min
易接受姑息性系统治疗，其转移瘤负荷较小，因此 （P=0.01），但行腹腔镜者较开腹手术者术后并发
对 中 位 生 存 率 从 1988 年 的 8.6% 提 高 到 2009 年 考虑腹会阴联合切除术等对患者生活质量及术后并
的 17.8%。 研 究 表 明，mCRC 获 益 主 要 在 于 全 身 发症的影响，有研究报道不推荐对此类患者行 PTR 化疗药物的进展，而非 PTR 治疗［6］。有些研究显 治疗［15］。
【摘要】 转移性结直肠癌（mCRC）行原发灶切除术的比例总体呈下降趋势。争议主要在对 初始不可切除的 mCRC 无原发灶症状的患者行原发灶切除术（PTR）能否带来生存获益。全身治 疗反应是肿瘤生物学行为的最佳筛选手段，筛选生物学行为好的患者可进行原发灶切除术，其手 术时机与维持治疗开始的时机类似。原发灶切除术手术方式更趋向于腹腔镜下结直肠癌根治术， 术中尽可能切除更多区域淋巴结，以便最大程度提高患者总生存期（OS），推测其机制可能与肿 瘤免疫有关。
· 70 ·
中国研究型医院 2021 年 6 月第 8 卷第 3 期 总第 40 期 JOURNAL OF CHINESE RESEARCH HOSPITALS
·综述·
转移性结直肠癌原发灶外科治疗策略
侯丁丁 赵力 清华大学第一附属医院普外科，北京 100016 通信作者：赵力，Email:zhaoli7505@
尽管评估肿瘤生物学行为常用标准包括肿瘤的 95%CI：-1.12 ～ -0.87，P ＜ 0.05）， 术 后 进 食 早
· 72 ·
中国研究型医院 2021 年 6 月第 8 第 3 期 总第 40 期 JOURNAL OF CHINESE RESEARCH HOSPITALS
（WMD=-1.61，95%CI：-2.16 ～ -1.06，P ＜ 0.05）， 的患者 OS 明显优于未接受原发灶切除的患者。此
【Abstract】 The proportion of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) undergoing resection of the primary tumor showed an overall downward trend. The main controversy is whether primary tumor resection (PTR) can bring survival benefits to patients with initially unresectable mCRC without symptoms. Systemic response to treatment is the best screening method for tumor biological behavior. Patients with good biological behavior can be screened for primary tumor resection. The timing of surgery is similar to that of maintenance therapy. The surgical method of primary tumor resection tends to be laparoscopic radical resection of colorectal cancer. During the operation, as many regional lymph nodes are removed as possible to maximize the patient´s overall survival(OS). It is speculated that the mechanism may be related to tumor immunity.
过全身性药物治疗，而全身治疗的反应是明确肿瘤 864 例Ⅳ期结直肠癌患者，其中腹腔镜组 216 例、
生物学行为的最重要条件。因此，从 OS 能否获益 开 腹 组 648 例， 开 腹 组 较 腹 腔 镜 组 手 术 时 间 长
角度看，有的 mCRC 患者能够从原发灶切除中得 ［ 加 权 均 数 差（weighted mean difference，WMD）
类患者的手术时机、手术方式以及局部切除范围的 因表达状态、全身治疗的反应等，但其中对全身治
选择等，同样存在争议。笔者就以上问题结合文献 疗的反应可能是最佳筛选手段。因此，对于 mCRC
复习及本团队前期的治疗经验进行综述。
患者的治疗应贯彻基于全身治疗反应的局部治疗策
一、原发灶无症状或者轻微症状的初始不可切 略，即选择对全身治疗反应好的患者进行积极地局
resection，PTR），因为此类并发症可能改变系统性 治疗方案［4］；对于原发灶无症状或者伴有轻微症状 的初始不可切除 mCRC 患者，则不需行预防性原 发灶切除术（prophylactic primary tumor resection）， 而未切除的原发灶（intact primary tumor，IPT）并 不 影 响 后 续 治 疗 开 展 的 情 况 下， 不 宜 行 预 防 性 PTR。其争议焦点在于行 PTR 后能否改善此类患 者 总 生 存 期（overall survival，OS）［5］。 因 此， 筛 选原发灶无症状或伴有轻微症状的的初始不可切除