彩超申请单格式

彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。

三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。

如：腹部、心脏、血管等。

如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。

四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。

六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。

2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。

3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。

4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。