病案一例

辅助检查
• 无破裂斑块影，血流达TIMI 3级。证实就是 冠状动脉痉挛，痉挛解除，血管再通。
辅助检查
• 不久后，患者心电图明显改善（图3）。进 一步辅助检查显示，血清心肌肌钙蛋白I阴 性；超声心动图检查亦未见明显异常（图4 ）。
辅助检查（图3）
辅助检查（图4：超声心动图检 查未见明显异常）
诊断思路
• 患者胸闷伴ST段抬高，急性心肌梗死、变 异型心绞痛、急性心包炎、应激性心肌病 、室壁瘤、早期复极综合征及Brugada综合 征都可有上述表现，需要进行鉴别诊断。
诊断思路
• 该患者疼痛特点符合心绞痛表现；心电图 仅可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高及 完全性右束支传导阻滞，未见其他明显异 常；急性心肌损伤标志物检查结果为阴性 ，超声心动图检查未见明显异常。溶栓治 疗后患者心电图未见明显改善，急诊经皮 冠状动脉造影结果未见明显冠状动脉闭塞 ，提示存在冠状动脉痉挛。这些均提示患 者
诊断思路
• 并ห้องสมุดไป่ตู้急性心肌梗死，而属于不稳定型心绞 痛（变异型心绞痛）。
初步诊断
• 冠心病：不稳定型心绞痛 急性经皮冠状动 脉造影术 • 心律失常：完全性右束支传导阻滞
诊疗经过
• 该患者属于冠状动脉痉挛引发的不稳定型 心绞痛，而冠状动脉痉挛的发生机制与冠 状动脉内皮功能受损、血管平滑肌收缩反 应性增强、心脏自主神经系统功能失调、 炎症反应及血液粘稠度和血液动力学改变 有关。尼可地尔一方面具有钾离子通道开 放作用，可扩张微小冠状动脉、增加冠状 动脉血流，模拟缺血预适应、保护心肌； 另一方面
既往史及其他
• 否认高血压、糖尿病史，否认近期感染、 慢性风湿疾病，否认吸烟、饮酒史。月经 规律。否认家族遗传病史及传染病病史。
体格检查
• 体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分， 血压124/80 mm Hg。心、肺、腹查体均未 见阳性体征。
辅助检查
• 发病后首份心电图（0:03）检查可见Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联ST段轻度抬高及完全性右束支 传导阻滞（图1），虽经药物及溶栓治疗但 心电图较前无明显变化（图2）。
冠状动脉痉挛病案一例分 享
病案一例
病例介绍
• 患者女性，48岁，主因“胸闷1个月，加重 8小时”入院。 • 现病史：患者于2016年9月出现无明显诱因 夜间胸闷，无伴随症状，持续1~2分钟后自 行缓解，共出现2次，未予诊治。2016年10 月19日23:31，睡眠中突然出现剧烈胸部憋 闷不适，无肩背部及上肢放射痛。发病半 小时后就诊于当地人民医院，心电图检查 显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，
辅助检查（图1）
辅助检查（图2）
辅助检查
• 冠状动脉造影结果提示：右冠状动脉大， 近段粥样硬化，中段急性闭塞，TIMI血流0 级。冠状动脉造影诊断：1. 冠状动脉右优 势型；2. 冠状动脉单支病变（mRCA）；3. mRCA急性闭塞。患者右侧桡动脉痉挛，遂 穿刺右侧股动脉，成功，将6FJR4.0置于右 冠状动脉开口，再次造影发现血管再通， 未见血栓、夹层，未见管腔狭窄，
诊疗经过
• 具有类硝酸酯作用，扩张大冠状动脉、舒 张容量血管、减少前负荷。因此，尼可地 尔是治疗冠状动脉痉挛所致不稳定型心绞 痛的良好选择。其既能缓解心肌缺血症状 ，适合劳力型心绞痛及静息心绞痛，又可 改善患者预后。因此，给予该患者尼可地 尔5 mg tid并辅以阿司匹林肠溶片0.1 g qd 、瑞舒伐他汀10 mg qd、地尔硫卓15 mg ti d治疗，患者未见明显不适。随访半年后， 复查心电图未见异常（图5）。
评委点评
• 非常多，但微血管功能障碍是其中非常重 要的机制之一，所以加用尼可地尔可能更 多的用处是解除这例似乎没有明显危险因 素的中年女性的心绞痛发作，警惕她是否 合并微循环障碍。对于解除不同部位的冠 状动脉痉挛，我们要合理选择这些药物。
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谢谢！
病例介绍
• 考虑急性心肌梗死，给予阿司匹林0.3 g、 硫酸氢氯吡格雷片300 mg、阿托伐他汀钙 片40 mg顿服，并静滴硝酸甘油。于发病2 小时给予尿激酶150万U静滴，溶栓后30分 钟患者胸闷缓解，但复查心电图较前无明 显变化。为进一步诊治，于发病6.5小时后 转入上级医院心导管室行冠状动脉造影。
诊疗经过（图5：半年后随访心 电图）
诊疗体会
• 冠状动脉痉挛性疾病是常见的冠状动脉病 变之一，多与梗阻性冠状动脉病变并存， 但也可单独存在。冠心病的治疗不仅要关 注冠状动脉斑块，还要更多着眼于冠状动 脉功能。尼可地尔具有独特的KATP开放作 用，扩张微小血管，改善冠状动脉痉挛， 保护心肌，是冠状动脉痉挛性疾病的良好 选择。
评委点评
• 调的是，大家不要认为患者存在明显的冠 状动脉痉挛，就应该用尼可地尔。实际上 ，这个患者还存在大血管痉挛，钙通道阻 滞剂应放在首位，相关证据和指南推荐都 非常明确。尼可地尔有KATP开放作用，使 微循环血管得到扩张，但对大血管作用相 对较弱。至于为什么要用尼可地尔，更重 要的是造影当中看到前降支血流相对缓慢 ，对供血会有影响。尽管慢血流的发生原 因
评委点评
• 杨艳敏教授 中国医学科学院阜外医院：刚 才给大家带来了一个非常精彩的病例，主 要介绍了冠状动脉痉挛相关的心绞痛发作 ，总体分析非常到位。影像学进展为我们 提供了更多机会，使我们认识到痉挛所致 心肌缺血和心肌梗死发生率并不低，所以 临床中要注意鉴别和识别这些病例。这个 病例总体上的处理也非常到位。刚才医生 也介绍了尼可地尔在该患者中的应用，我 想强