真菌感染的治疗体会 (4)

慢性阻塞性肺部疾病，糖尿病合并呼吸道
真菌感染患者的治疗体会
江汉油田总医院重症医学科王璞
【摘要】目的通过对我院ICU收治的22例慢性阻塞性肺部疾病，糖尿病合并呼吸道真菌感染患者的治疗总结，以提高对该类疾病的诊断率，及治愈率。

方法收集我院2010年11月—2011年11月慢性阻塞性肺部疾病，糖尿病合并呼吸道真菌感染患者，分别行胸部CT，纤维支气管镜检，痰培养加药敏，检查确诊，正规使用抗真菌药。

结论慢性阻塞性肺部疾病，糖尿病患者，多为多重细菌感染。

感染控制不佳，病情缓解不理想，应考虑合并呼吸道真菌感染，提高认识。

对于这类疾病，应定期做痰培养，复查胸部CT，必要时做纤支检，取深部的痰培养。

控制血糖，加强支持治疗，增强体质，合理使用抗生素激素。

关键词真菌感染糖尿病治疗
2010年11月以来我院ICU收治住院的22例慢性阻塞性肺部疾病、Ⅱ型呼吸衰竭，糖尿病、合并呼吸道真菌感染患者。

所有病人发现呼吸道真菌感染前均使用两种或两种以上抗生素治疗。

都有糖尿病史六年以上，皮下注射胰岛素，且血糖控制不稳定，应用5种以上抗生素者16例，均曾使用三代头孢类抗生素，主要为头孢匹胺，头孢哌酮舒巴坦钠，头孢它啶。

现将该组病例分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组病例中男性17例，年龄51-82岁，平均68.4岁；女性5例，年龄48-73岁，平均61.3岁。

慢支病史多在10-50年，平均2
2.1年。

住院患者均行胸部CT，肺功能检查，心电图，心脏彩超，血气分析，痰培养+药敏，痰找结核杆菌，血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能电解质，11例患者行纤支镜检。

1.2 临床表现患者均有咳嗽、咳痰、气喘五年以上,因呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸转入ICU，所有患者肺部均可闻及散在广泛干湿罗音，双肺叩诊成过清音，12例患者白细胞总数在10.0x109\L以上者，全部患者胸部CT均有肺纹理增强，紊乱，模糊及双肺斑片状阴影（多分布在中下肺野）,全部患者肝肾功能电解质均无明显异常。

肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。

15例患者心脏彩超提示右室扩大。

本组患者血气分析P aCO2均大于60mmHg。

1.3诊断标准本组患者以以连续3次痰培养，提示真菌感染且菌种一致才确定呼吸道真菌感染。

其中白色念珠菌感染17例。

热带念珠菌4例，新型隐球菌1例。

22例呼吸道真菌感染的慢性阻塞性肺部疾病患者均有不同程度心功能不全的表现。

本组病例转入ICU后抗生素治疗2周内发生真菌感染者3例，2周—1个月，13例，1个月以上6例。

1.4 治疗与转归呼吸道真菌感染诊断成立后，治疗原发病及去除诱发因素，主要包括调整抗生素，积极控制感染、控制血糖、改善心脏功能、根据中心静脉压以及出入量指导液体的输入量以及输液滴数、配合使用强心药及利尿药、加用抗真菌素治疗、加强支持治疗切实有效地护理翻身拍背、规范的呼吸治疗及呼吸管理是患者治愈的关键。

本组病例均接受抗真菌治疗，用药规范、足量、足疗程、真菌转阴者8例，死亡3例，行气管插管及气管切开者16例，疗效满意。

2讨论
慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，如合并不可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺部疾病。

由于残留的炎症和对宿主防御功能的损伤使对进一步感染的敏感性加强，这在细菌清除不彻底时尤为明显。

此外，由于某些细菌感染或定植后，机体产生的高度特异性抗体，不能保护机体免受抗原稍有差异的相同菌株感染，这两方面都使机体易反复感染，或造成细菌持续在气道定植。

长期细菌感染和定植，引起气道的慢性炎
症反应，活化的中性粒细胞受在宿主与细菌趋化因子的作用下进入气道，释放蛋白酶和反应性氧根，引起肺防御功能受损，气道上皮受损，粘液分泌增加，粘液纤毛清除受损，合并糖尿病患者，且对血糖的控制不够理想的患者，使机体的抵抗力进一步下降为细菌及真菌感染提供了基础。

本组病例中的患者都曾使用广谱类抗生素，全身或局部使用激素类药物，伴随有糖尿病，使呼吸道真菌感染率大幅增加，多表现为肺部真菌感染。

在ICU的临床工作中，反复的肺部感染，造成机体抵抗力下降，促进了真菌感染的发生，气管切开及气管插管、机械通气，更使真菌感染的可能大大增加。

此外，多年糖尿病史的老年患者，免疫力低下，也使患者对真菌的易感性增加。

对于血糖控制不好的COPD患者如若病情较重，使临床医生更倾向于长疗程﹑广谱、足量、联合﹑使用抗生素，也不可避免地增加了真菌感染的机会。

定期的痰培养，胸片检查，以及胸部CT检查，了解患者所感染的病原体的变化，高度怀疑肺部真菌感染，而未有确切证据者，可行纤支镜检，深部痰做痰培养，以获得病原体依据。

一旦确诊肺部真菌感染，除非有明确的细菌感染指征，否则停止使用抗生素，同时给予积极地抗真菌治疗，疗程应足够，我院曾使用氟康唑，两性霉素B。

目前白色念珠菌对氟康唑的耐药越来越高，非白色念珠菌对氟康唑不甚敏感【1】。

而两性霉素B对白色念珠菌特别是非白色念珠菌的敏感率则较高【2】。

积极的翻身拍背及体位改变、雾化吸入、使用排痰机、控制血糖，合理地使用激素，根据病原学合理使用抗生素，力求在短时间控制肺部感染是预防真菌感染的有效措施。

尽量减少使用广谱抗生素或联合应用抗生素。

另外，支持治疗、心肝肾功能的维护，肺部功能锻炼对于预防和治疗真菌感染的也很重要。

近年来抗生素的广泛应用，老年病人的增加、合并症糖尿病人的增加、呼吸道真菌感染的发病率在逐年上升，特别是合并糖尿病患者，尤以肺部真菌为多，应引起高度重视。

主要由于真菌培养，鉴定等技术的改进也使得肺部真菌病检出率增高。

另外，本组病例多为老年人，且具有COPD及糖尿病等基础疾病，机体免疫功能低下，长期应用大量广谱高效抗生素，能直接或间接地损害机体防御机制，同时造成菌群失调，有报道称抗生素直接促进念珠菌生长和毒性增强作用。

慢性阻塞性肺部疾病，糖尿病患者，多为多重细菌感染，感染控制不佳，病情缓解不理想，应考虑合并呼吸道真菌感染，提高对这类疾病的认识。

对于这类疾病，应定期做痰培养，复查胸部CT，必要时做纤支检，取深部的痰培养，以明确诊断。

对于COPD合并糖尿病患者，为了减少真菌感染，在治疗中应合理应用抗生素，尽量根据细菌痰培养选择抗生素，尽可能缩短抗生素的使用时间﹑加强护理、促进痰液排出、控制血糖、加强支持疗法，增强机体免疫功能。

同时增强体质、合理的肺部功能锻炼、预防上呼吸道感染，尽可能减少呼吸机使用时间。

确诊肺部真菌感染后，及时调整抗生素，加用抗真菌药。

参考文献。