体外循环与急性肾衰竭
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１ ３ 术 后高危 因素 ． 术后 低心排 综合 征 （ 收缩 压 ＜ ９ ｍ ｇ 过 ｌ） ０ｍ Ｈ 超 ｈ 患者心输 出量 急剧下 降 ，肾灌注压 下 降， 肾皮质缺
害及其 防治作 一综述 。 １ ＯＢ Ｐ 术后 Ａ Ｆ的高危 因素 Ｒ １ １ 术前 高危 因素 ． ①年龄 ：Ｂ ｌ ｔ等 将 ８ 例 择期 Ｃ Ｂ心脏手 术 ｏｄ ０ Ｐ 的患者分 为低 龄组 （ ６ ＜ ０岁 ） 和高龄 组 （ ７ ＞ ０岁 ） ， 发现 高龄组 术后尿 中反 映肾功 能损 害的特 异性蛋 白 浓度 均 明显升 高 ，而低龄 组 则无 显著 改变 。Ｄ ｈ ｅ ｅ ｎ 等 ＿发现， ２ ］ 高龄 患者在Ｃ Ｂ 中的肾功能损 害以肾小管 Ｐ
血 缺氧 ， 时间过长 即可 导致 Ａ Ｆ Ｒ。
１ ４ 其 他 ． 围术期低 血压 、大量应 用升压药 和血制 品 以及
术前 高血压 、糖尿病 等 因素也 是术后 引发 肾衰竭 的
主要 相 关 因素 ［ 。 ２ Ｏ Ｂ术后 Ａ Ｆ的发生机制 Ｐ Ｒ ２ １ 血流动 力学改变 ．
广泛 关注 。本文 围绕体 外循环 心脏手 术后 肾功 能损
元 回归分析 后指 出 ，Ｃ Ｂ术后 发脉压 ＜６ ｒ ｇ １ｍＨ ＝ ． ３ ｋ ａ 的时 ０ ｍＨ （ｍ ｇ Ｏ １３ ｐ ） ａ 间有关 ②血 液稀释性 贫血：血 液稀释可 以降低 血液 粘 稠度 ，改善微循环和 肾脏 血流灌注 ， 增加 尿量 。 但 过度稀释 造成 间质水肿 ， 以及 血液稀释性 贫血 ， 同时 需 要 输 注 大 量 的库 存 红 细 胞 ， 对 肾脏 造 成 损 伤 。 Ｈ ｂ ｂ等［认 为血 红蛋 白比容低于 ２ ％ ａｉ ４ ４ ，肾损伤 的可 能性将增 加 ；③ Ｃ Ｂ 续时 间 ：Ｐ 期 间， Ｐ持 ＣＢ 血液与 体 外循环 管道 非生理 性 的人工界 面直接 接触 、心 内吸 引、 人工 心肺机 的机械作 用可 引起 红细胞 的损伤 ， 甚 至溶血 ，产生游 离血红 蛋 白。Ｃ Ｂ时 间越长 ， Ｐ 溶血程 度 越重 ， 生 的游 离血 红蛋 白越 多 。 产 一般 血浆 中游 离 血红 蛋 白浓 度 ＞ １３ ０ ｇ Ｌ ０ ｍ ／ ，临床可 出现血 红蛋 白 尿 ， 红蛋 白阻塞 肾 小管 ， 血 导致 阻塞部位 以上 的肾小 管 内压 升高 ， 肾小球 囊 内压随之 升高， 肾小球滤过 使 率降低 引起 肾功 能损害 。
为主 ；② 肾功 能不 全 ：多数学 者研究表 明术 前 已有
肾功 能受损 （ 浆肌酐浓 度大 于 ｌ ｇ ｄ ） Ｃ Ｂ后 血 ｍ／ １ 是 Ｐ １ ５ 并发 Ａ Ｆ的独立危 险 因素 。这 可能主要 与 肾实质 受 Ｒ 损有 关 。所有 术前 肾脏 的器质性 病变均 使 肾脏对缺 血 的耐受性 降低 ，Ｃ Ｂ期 问相 对低 流量 灌注 使 肾脏 Ｐ 对缺血 的耐受性更进一步 降低 ， 术后易引起 肾脏血 流 分 配 不 均 ， 肾血 管 阻 力增 加 ；③ 心 功 能 不全 ：慢 性心 功能不全 患者体 循环长 期瘀血 ， 肾内血流重 新 分布 ， 肾小球滤 过率下 降 治疗心 力衰竭 使用大量 利
夏熊芳 综述 李 军 刘伏友 审校
【 摘要】 急性肾衰竭 （Ｒ ） Ａ Ｆ 作为体外循环 （Ｐ ） Ｃ Ｂ 心脏直视手术后 的一个严重并发症 ，预后极差，一旦发
生 ， 死 亡 率 很 高 ， 受 到 医 学 界 的广 泛 关 注 。 本 文 围 绕 体 外 循 环 心 脏 手 术 后 肾功 能 损 害 及 其 防 治 作 一 综 述 。 【 关键 词 】 体 外循 环 （Ｐ ） 急 性 肾衰 竭 （Ｒ ） Ｃ Ｂ； Ａ Ｆ
作者 单 位 ： ４ ０ １ 长 沙 ， 中南 大 学湘 雅 二 院 肾 内科 １０ １ 通信作者： 夏熊芳
ＣＢ Ｐ 低温低流量灌注时，由于神经和体液的调
节 ，全 身 血 液 重 新 分配 ， 肾血 流 量 减 少 ， 导致 肾
小球滤 过率 （ Ｆ ） Ｇ Ｒ 降低 ，引起 肾前性 肾衰 竭 。这 时 若 可 及 时 逆 转 血 流 动力 学 损 害 ， 肾功 能可 迅 速 恢 复 。但若 低灌注 持续 ，可发 生 肾小管细 胞损伤 ，从 肾前性 转 向肾 （ 实质） 急 性 肾衰 竭 。 性 ２ ２ 肾小管阻塞 ．
中图分类号：Ｒ ９ ． ６２５
文献标识码 ：Ａ
自从 １５ 年Ｇ ｂ ｏ 在世 界上首次 使用体外 循环 ９３ ｉｂｎ 技术 成功地完 成 ｌ 心脏直 视手术后 ，至今 已有 ５ 例 ０ 余 年历史 。 目前 ， 心脏 外科与体 外循环 已成为一个 不 可分 割 的整体 ，并且随着 心脏 手术技 术 的提 高和 体 外循 环设备 技术 的 日趋 完善 ，体外循 环术 后并发 症 的发 生率 已趋 下降 。 是 ， 但 急性 肾衰竭作 为体外循 环 心脏 直视手术后 的一个严 重并 发症 ， 后极差 ， 预 一旦 发 生，死亡率 很高 （０ ￣６％ ，仍然受 到 医学界 的 ２％ ０ ）
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・４ ２ ・
中国 血液 净 化 ２ ０ ０ ８年 １月第 ７ 第 １期 Ｃ ｉｅｅＪ ｕｎ ｌ ｆ ｏ ｄＰ ｒ ｃ ｔ ｎ ａ ｕ ｒ ｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ Ｂｌｏ ｕｉ ａｉ ．Ｊｎ ａｙ ｉ ｆ ｏ
・
综 述
・
体外循环与急性 肾衰竭
尿剂 引起 的氮 质血症 以及 肺水肿 导致 的低氧 血症 均
在 Ａ Ｆ的发 生中起重要 作用 。早在 １ ８ Ｒ ９ ８年 Ｍ ｎ ａ ｏ ａ ｇｎ 等就报 道术前 中 、重度心 力衰竭 患者 Ｃ Ｂ术 后发 生 Ｐ Ａ Ｆ的危 险性 比无 心力衰竭 者高 ３倍 。 Ｒ １ ２ 术中高危 因素 ． ①灌注压 及平均 动脉压 ：ｉ ｃ ｅ Ｆ ｓ ｈ ｒ等 对 １ ７ ４ 例 Ｃ Ｂ Ｒ 发生情况 及多个 临床因素进 行单 因素及 多 Ｐ 后Ａ Ｆ
害及其 防治作 一综述 。 １ ＯＢ Ｐ 术后 Ａ Ｆ的高危 因素 Ｒ １ １ 术前 高危 因素 ． ①年龄 ：Ｂ ｌ ｔ等 将 ８ 例 择期 Ｃ Ｂ心脏手 术 ｏｄ ０ Ｐ 的患者分 为低 龄组 （ ６ ＜ ０岁 ） 和高龄 组 （ ７ ＞ ０岁 ） ， 发现 高龄组 术后尿 中反 映肾功 能损 害的特 异性蛋 白 浓度 均 明显升 高 ，而低龄 组 则无 显著 改变 。Ｄ ｈ ｅ ｅ ｎ 等 ＿发现， ２ ］ 高龄 患者在Ｃ Ｂ 中的肾功能损 害以肾小管 Ｐ
血 缺氧 ， 时间过长 即可 导致 Ａ Ｆ Ｒ。
１ ４ 其 他 ． 围术期低 血压 、大量应 用升压药 和血制 品 以及
术前 高血压 、糖尿病 等 因素也 是术后 引发 肾衰竭 的
主要 相 关 因素 ［ 。 ２ Ｏ Ｂ术后 Ａ Ｆ的发生机制 Ｐ Ｒ ２ １ 血流动 力学改变 ．
广泛 关注 。本文 围绕体 外循环 心脏手 术后 肾功 能损
元 回归分析 后指 出 ，Ｃ Ｂ术后 发脉压 ＜６ ｒ ｇ １ｍＨ ＝ ． ３ ｋ ａ 的时 ０ ｍＨ （ｍ ｇ Ｏ １３ ｐ ） ａ 间有关 ②血 液稀释性 贫血：血 液稀释可 以降低 血液 粘 稠度 ，改善微循环和 肾脏 血流灌注 ， 增加 尿量 。 但 过度稀释 造成 间质水肿 ， 以及 血液稀释性 贫血 ， 同时 需 要 输 注 大 量 的库 存 红 细 胞 ， 对 肾脏 造 成 损 伤 。 Ｈ ｂ ｂ等［认 为血 红蛋 白比容低于 ２ ％ ａｉ ４ ４ ，肾损伤 的可 能性将增 加 ；③ Ｃ Ｂ 续时 间 ：Ｐ 期 间， Ｐ持 ＣＢ 血液与 体 外循环 管道 非生理 性 的人工界 面直接 接触 、心 内吸 引、 人工 心肺机 的机械作 用可 引起 红细胞 的损伤 ， 甚 至溶血 ，产生游 离血红 蛋 白。Ｃ Ｂ时 间越长 ， Ｐ 溶血程 度 越重 ， 生 的游 离血 红蛋 白越 多 。 产 一般 血浆 中游 离 血红 蛋 白浓 度 ＞ １３ ０ ｇ Ｌ ０ ｍ ／ ，临床可 出现血 红蛋 白 尿 ， 红蛋 白阻塞 肾 小管 ， 血 导致 阻塞部位 以上 的肾小 管 内压 升高 ， 肾小球 囊 内压随之 升高， 肾小球滤过 使 率降低 引起 肾功 能损害 。
为主 ；② 肾功 能不 全 ：多数学 者研究表 明术 前 已有
肾功 能受损 （ 浆肌酐浓 度大 于 ｌ ｇ ｄ ） Ｃ Ｂ后 血 ｍ／ １ 是 Ｐ １ ５ 并发 Ａ Ｆ的独立危 险 因素 。这 可能主要 与 肾实质 受 Ｒ 损有 关 。所有 术前 肾脏 的器质性 病变均 使 肾脏对缺 血 的耐受性 降低 ，Ｃ Ｂ期 问相 对低 流量 灌注 使 肾脏 Ｐ 对缺血 的耐受性更进一步 降低 ， 术后易引起 肾脏血 流 分 配 不 均 ， 肾血 管 阻 力增 加 ；③ 心 功 能 不全 ：慢 性心 功能不全 患者体 循环长 期瘀血 ， 肾内血流重 新 分布 ， 肾小球滤 过率下 降 治疗心 力衰竭 使用大量 利
夏熊芳 综述 李 军 刘伏友 审校
【 摘要】 急性肾衰竭 （Ｒ ） Ａ Ｆ 作为体外循环 （Ｐ ） Ｃ Ｂ 心脏直视手术后 的一个严重并发症 ，预后极差，一旦发
生 ， 死 亡 率 很 高 ， 受 到 医 学 界 的广 泛 关 注 。 本 文 围 绕 体 外 循 环 心 脏 手 术 后 肾功 能 损 害 及 其 防 治 作 一 综 述 。 【 关键 词 】 体 外循 环 （Ｐ ） 急 性 肾衰 竭 （Ｒ ） Ｃ Ｂ； Ａ Ｆ
作者 单 位 ： ４ ０ １ 长 沙 ， 中南 大 学湘 雅 二 院 肾 内科 １０ １ 通信作者： 夏熊芳
ＣＢ Ｐ 低温低流量灌注时，由于神经和体液的调
节 ，全 身 血 液 重 新 分配 ， 肾血 流 量 减 少 ， 导致 肾
小球滤 过率 （ Ｆ ） Ｇ Ｒ 降低 ，引起 肾前性 肾衰 竭 。这 时 若 可 及 时 逆 转 血 流 动力 学 损 害 ， 肾功 能可 迅 速 恢 复 。但若 低灌注 持续 ，可发 生 肾小管细 胞损伤 ，从 肾前性 转 向肾 （ 实质） 急 性 肾衰 竭 。 性 ２ ２ 肾小管阻塞 ．
中图分类号：Ｒ ９ ． ６２５
文献标识码 ：Ａ
自从 １５ 年Ｇ ｂ ｏ 在世 界上首次 使用体外 循环 ９３ ｉｂｎ 技术 成功地完 成 ｌ 心脏直 视手术后 ，至今 已有 ５ 例 ０ 余 年历史 。 目前 ， 心脏 外科与体 外循环 已成为一个 不 可分 割 的整体 ，并且随着 心脏 手术技 术 的提 高和 体 外循 环设备 技术 的 日趋 完善 ，体外循 环术 后并发 症 的发 生率 已趋 下降 。 是 ， 但 急性 肾衰竭作 为体外循 环 心脏 直视手术后 的一个严 重并 发症 ， 后极差 ， 预 一旦 发 生，死亡率 很高 （０ ￣６％ ，仍然受 到 医学界 的 ２％ ０ ）
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中国 血液 净 化 ２ ０ ０ ８年 １月第 ７ 第 １期 Ｃ ｉｅｅＪ ｕｎ ｌ ｆ ｏ ｄＰ ｒ ｃ ｔ ｎ ａ ｕ ｒ ｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ Ｂｌｏ ｕｉ ａｉ ．Ｊｎ ａｙ ｉ ｆ ｏ
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综 述
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体外循环与急性 肾衰竭
尿剂 引起 的氮 质血症 以及 肺水肿 导致 的低氧 血症 均
在 Ａ Ｆ的发 生中起重要 作用 。早在 １ ８ Ｒ ９ ８年 Ｍ ｎ ａ ｏ ａ ｇｎ 等就报 道术前 中 、重度心 力衰竭 患者 Ｃ Ｂ术 后发 生 Ｐ Ａ Ｆ的危 险性 比无 心力衰竭 者高 ３倍 。 Ｒ １ ２ 术中高危 因素 ． ①灌注压 及平均 动脉压 ：ｉ ｃ ｅ Ｆ ｓ ｈ ｒ等 对 １ ７ ４ 例 Ｃ Ｂ Ｒ 发生情况 及多个 临床因素进 行单 因素及 多 Ｐ 后Ａ Ｆ