卷烟产品鉴别检验抽样单

（填写样式）西北烟草质量监督检测站
卷烟产品鉴别检验抽样单
当事人XXX 当事人电话XXXXXXXXX
当事人地址XX省XX市XX区
抽样单位XXXX烟草专卖局抽样人XXX、XXX（不少于两人）抽样地点抽取送检样品的地点抽样时间XX年XX月XX日
委托单位/人XXXX烟草专卖局电话委托单位电话传真委托单位传真邮编XXXXXX
委托方地址XX省XX市XX区XX号
样品名称标注生产单位条盒
条码
包装形式规格
抽样
基数
(条)
样品
数量
(条)
箱与条
对应关系
XXXX XXXX卷烟厂该牌号的
条形码
条与盒的外
包装形式
填写烟支
长度
(如：84mm)
填写该牌号
查扣数量
该牌号送
检的数量
对应(或
不对应)
例如：
软中华上海卷烟厂6901028
075022 条盒软盒84mm 500 2 不对应
芙蓉王(黄) 湖南常德卷烟厂6901028
193504
条盒硬盒84mm 2500 5 对应
说明：
1、包装形式——条分为两种：条盒、条包(透明纸、防潮纸包装等)；
盒分为软盒、硬盒等。

2、箱与条对应关系指：查扣卷烟是否采用该牌号烟箱包装。

是则填写“对应”，否则填写“不对应”。

3、未填写的空格要杠掉。

注：此单一式三份，当事人双方各保留一份，另一份交鉴别检验机构抽样单位（盖章）当事人（盖章）
签字（此处盖抽样单位公章）签字（当事人签字盖手
印）
年月日（抽样时间）年月日（抽样时间）。