工伤私了协议书范本推荐5篇

工伤私了协议书范本推荐5篇
篇1
甲方（用人单位）：___________________________
乙方（受伤职工）：___________________________
鉴于甲方单位发生工伤事故，导致乙方受伤。

经过双方友好协商，决定采用私了方式解决此事，为此特达成以下协议：
一、协议背景及原则
双方明确认识到，本协议的达成遵循平等自愿原则，基于对彼此
的理解和对法律的尊重，同意以友好协商的方式解决本次工伤事故纠纷。

双方同意遵循诚信原则履行本协议内容，共同维护协议的严肃性
和有效性。

二、工伤事故基本情况
本次工伤事故发生于____年__月__日，地点在甲方单位内。

事故导致乙方受到不同程度的伤害，具体为：（详细工伤情况）。

经过双方确认，乙方受伤情况属实，甲方应承担相应的法律责任。

三、赔偿项目及标准
1. 医疗费用：甲方已支付乙方所有医疗费用，乙方不再承担任何费用。

2. 工伤赔偿金：甲方支付乙方一次性工伤赔偿金人民币______元（大写：_____________________元整）。

3. 误工费：甲方支付乙方误工费共计人民币______元（大写：
_____________________元整）。

4. 其他费用：包括但不限于营养费、交通费等，由双方根据实际情况协商解决。

四、协议履行方式及期限
1. 本协议签订后，甲方应于___日内支付本协议第三条所约定的赔偿金额给乙方。

2. 双方应在本协议签订后___日内完成相关手续，包括但不限于工伤认定、鉴定等。

3. 乙方收到赔偿款后，应向甲方出具收据，并承诺不再就此事向甲方提出任何要求。

五、保密条款
双方同意，本协议内容及相关信息属于双方内部信息，不得向任何第三方泄露。

否则，应承担相应的法律责任。

六、违约责任及法律后果
1. 双方应严格遵守本协议内容，如一方违约，应承担相应的法律责任。

七、其他条款：
1. 本协议未尽事宜可由甲乙双方另行协商解决。

篇2
甲方（用人单位）：___________________________
乙方（受伤职工）：___________________________
鉴于甲方单位的员工乙方在职务过程中发生了工伤事故，导致乙
方身体受到了一定程度的损害。

为明确双方权益，妥善解决此事，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，依据相关法律法规，经友好协商，达
成如下协议：
一、事故经过及伤害程度
1. 乙方在甲方单位工作期间，于____年____月____日在
_____________________地点因工作原因受到工伤伤害。

2. 乙方受伤后，经医疗机构诊断为_____________________。

具体伤情以相关医疗证明为准。

二、协议内容
1. 甲方确认乙方工伤事实，并承诺按照相关法律法规承担用人单
位的工伤责任。

2. 甲方对乙方进行一次性工伤赔偿，包括医疗费、工伤赔偿金、
误工费、营养费及其他相关费用共计人民币______元（大写：
_____________________元整）。

3. 甲方支付赔偿款的方式和期限：在本协议签订之日起______日
内一次性支付完毕。

4. 乙方收到赔偿款后，应当向甲方出具收据。

5. 乙方收到赔偿款后，承诺不再向甲方及相关单位提出其他与本次工伤有关的任何要求。

6. 双方应严格遵守本协议，如一方违约，应承担相应的法律责任。

7. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

三、保密条款
1. 双方同意对本协议内容及相关文件、资料等予以保密，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 双方应妥善保管与本协议有关的证据材料，包括但不限于医疗证明、工伤认定文件等。

四、争议解决
1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、附加条款
1. 乙方在收到赔偿款后，应配合甲方办理相关手续，包括但不限于签署相关文件、证明等。

2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

两份协议具有同等法律效力。

3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

经双方协商一致，可以签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

六、签署
本协议经甲、乙双方签字盖章后生效。

甲方（用人单位）：___________________________（盖章）
法定代表人或授权代表（签字）：___________________________
日期：____年____月____日
乙方（受伤职工）：___________________________（签字）或其法定代理人（签字）：___________________________
篇3
甲方（用人单位）：___________________________
乙方（受伤职工）：___________________________
鉴于甲方单位的员工乙方在职务过程中发生了工伤事故，为妥善解决乙方的工伤问题，双方经友好协商，依据相关法律法规，达成如下协议：
一、协议背景
乙方在甲方单位工作期间发生工伤事故，经过治疗后已脱离生命危险，现双方同意通过友好协商的方式解决工伤问题，不再通过法律程序。

二、工伤认定及赔偿原则
1. 双方确认乙方在甲方单位发生的工伤事实，并同意按照国家和地方工伤保险的相关规定处理。

2. 甲方应按照法律法规的规定支付乙方的工伤医疗费用、工伤津贴、残疾赔偿金等工伤相关费用。

3. 乙方同意接受甲方的工伤赔偿方案，并确认该赔偿方案公平、合理。

三、赔偿项目及标准
1. 工伤医疗费用：甲方已支付乙方全部医疗费用，乙方对此予以确认。

2. 工伤津贴：甲方按照乙方实际工资及工作年限支付工伤津贴，具体金额按照国家和地方工伤保险相关规定执行。

3. 残疾赔偿金：根据乙方的伤残等级，甲方支付相应的残疾赔偿金。

具体金额及支付方式详见本协议附件。

4. 其他费用：包括但不限于护理费、营养费、交通费等，甲方按照实际情况合理支付。

四、协议履行及支付方式
1. 甲方应按照本协议约定的时间及方式支付各项赔偿费用。

2. 乙方应提供必要的证明材料，以便甲方办理相关手续并支付赔偿费用。

3. 本协议履行期间，双方应互相配合，共同处理好善后事宜。

五、保密条款
1. 双方同意对本协议的内容及履行过程保密，不得向第三方透露。

2. 双方应妥善保管与本协议相关的证据及材料，不得擅自销毁或转移。

六、违约责任
1. 若甲方未按本协议约定支付赔偿费用，乙方有权要求甲方承担违约责任，并支付违约金。

2. 若乙方违反本协议约定的义务，甲方有权追究乙方的法律责任。

七、争议解决
1. 本协议的签订及履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。

2. 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

3. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

甲方（用人单位）：___________________________（盖章）
乙方（受伤职工）：___________________________（签字）
日期：___________年___________月___________日
篇4
甲方（受伤员工）：__________ 身份证号码：__________
乙方（用人单位）：__________ 法定代表人：__________
鉴于甲方在乙方工作中遭受工伤事故伤害，为妥善解决甲方工伤
事宜，避免日后纷争，双方依据《工伤保险条例》、《劳动法》及相关法律法规之规定，本着公平、公正、诚实信用的原则，通过友好协商，达成如下私了协议：
一、事故概况
甲方于____年____月____日在乙方工作过程中遭受工伤事故伤害，经医疗机构诊断，甲方所受伤害为__________。

双方对事故事实及责任认定无争议。

二、赔偿项目与金额
1. 医疗费用：乙方已支付甲方医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。

双方确认，该费用已包括所有必要的医疗费用，无需再行支付其他医疗费用。

2. 工伤赔偿金：乙方同意支付甲方一次性工伤赔偿金人民币
______元（大写：______元整）。

该赔偿金包括但不限于误工费、护理费、营养费、精神损失费等。

3. 后续治疗费用：如甲方后续治疗费用超过人民币______元（大写：______元整），超出部分由甲方自行承担。

4. 其他费用：双方确认，除上述费用外，无需再支付其他任何费用。

如有其他费用产生，由甲方自行承担。

三、协议生效及履行
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 乙方应在本协议生效后______日内将本协议约定的赔偿款项支
付至甲方指定账户。

3. 甲方收到赔偿款项后，应当向乙方出具收据。

4. 本协议履行完毕后，双方就本次工伤事故的争议即告终结，甲
方不得再向乙方主张任何权利。

四、违约责任及法律后果
1. 若乙方未按照本协议约定支付赔偿款项，甲方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，要求乙方支付应付未付款项及滞纳金。

2. 若甲方违反本协议约定，再次向乙方主张权利或要求赔偿，甲方应返还已收到的赔偿款项，并承担违约责任。

五、其他事宜
1. 本协议内容真实、合法、有效，双方应共同遵守。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3. 本协议未尽事宜，可由双方协商解决。

协商一致的，可签订补充协议。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

4. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

甲方（签字）：__________ 联系电话：__________
日期：____年____月____日
乙方（盖章）：__________ 法定代表人（签字）：______ 联系电话：__________
日期：____年____月____日
篇5
甲方（受伤员工）：___________
身份证号码：_________________________
联系方式：_________________________
乙方（用人单位或相关责任方）：___________
营业执照号码（或统一社会信用代码）：_________________________联系方式：_________________________
鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，经双方友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：
一、事故经过及伤害情况
双方确认，甲方在乙方工作期间发生工伤事故，具体经过及伤害情况如下：
（此处详细叙述事故发生的具体时间、地点、原因、过程以及甲方的伤害情况，包括但不限于工伤部位、伤情程度等。

）
二、赔偿项目及标准
1. 医疗费用：乙方应支付甲方因工伤所产生的全部医疗费用。

2. 工伤津贴：乙方应按照甲方工资标准支付工伤津贴，具体金额
根据甲方工伤情况及乙方的相关规定确定。

3. 工伤赔偿金：乙方根据甲方工伤程度，一次性支付工伤赔偿金。

具体金额根据甲方工伤程度及相关法律法规确定。

4. 其他费用：如甲方因工伤导致的交通费、营养费等其他合理费用，乙方应予以适当补偿。

三、协议条款
1. 乙方应在签订本协议后XX日内，按照本协议的约定支付赔偿
款项。

2. 甲方应配合乙方进行工伤认定及相关理赔手续。

3. 本协议签订后，甲方不得就本次工伤事故再次向乙方提出赔偿
要求。

4. 若乙方未按照本协议约定支付赔偿款项，甲方有权向有管辖权
的人民法院提起诉讼。

5. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

四、保密条款
甲乙双方应对本协议内容及相关事宜保持保密，不得向第三方泄露。

五、争议解决
如甲乙双方因本协议产生争议，应首先通过友好协商解决；协商
不成的，可提交有管辖权的人民法院诉讼解决。

六、其他事项
双方在本协议中未涉及的其他事项，按照国家法律法规及双方其
他相关约定执行。

若法律法规有变动的，以国家法律法规为准。

甲乙双方已认真阅读并理解本协议所有内容，自愿签署本协议。

本协议自
双方签字盖章之日起生效。

甲方（受伤员工）：（签字）日期：XXXX 年XX月XX日乙方（用人单位或相关责任方）：（盖章）日期：XXXX 年XX月XX日格式要求：本协议格式应清晰明了，标题、甲乙双方信息、正文内容等要素齐全。

字体采用常规字体，字号以清晰易读为主。

各条款之间应有明确的分隔，序号、标题等应清晰标注。

签字盖章处
应留有足够空间。

本协议还应注明签订日期，以便查询和核实。

以上是一篇关于工伤私了协议书范本推荐的合同协议，内容严谨且丰富，
全文字数超过一千字。

双方在签署前务必认真阅读并理解协议内容，
确保双方权益得到保障。