Viatorr_支架用于TIPS_治疗原发性肝癌合并肝硬化上消化道出血

Viatorr stent applicated in TIPS for treating primary hepatic carcinoma complicated with liver cirrhosis and
upper gastrointestinal hemorrhage
CAO　Liming1， ZHANG　Yongxue1， LIANG　Zhihui1*， LI　Liang1， ZHOU　Wei2， GENG　Nawei2（1.Department of Interventional Therapy， the 980th Hospital of PLA Joint Logistics Support Forces ［Bethune International Peace Hospital］， Shijiazhuang 050082， China；2.Department of Interventional
Radiology， Bao Ding NO.1 Central Hospital， Baoding 050070， China）
［Abstract］Objective　To observe the effectiveness and safety of Viatorr stent applicated in TIPS for treating primary hepatic carcinoma （PHC）complicated with liver cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage.Methods　Date of 20 PHC patients complicated with liver cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage who underwent TIPS using Viatorr stent were retrospectively analyzed. The technical success rate of TIPS， clinical success rate， complications， recurrence of upper gastrointestinal hemorrhage and the patency of stent shunt 1，3，6 and 12 months after TIPS were recorded.
Results　TIPS was successfully completed in all 20 cases，and the technical success rate was 100%.The portal venous pressure was （37.58±7.26）mmHg before TIPS and （18.35±6.47）mmHg after TIPS， and the difference was significant （P＜0.05）.No active bleeding nor declined hemoglobin was found within 72 h after TIPS，and the clinical success rate was 100% （20/20）. No severe complication such as intraperitoneal hemorrhage， hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture nor bile leakage occurred.During the follow-up period，hepatic encephalopathy occurred in 4 cases （4/20，
20.00%）but alleviated after symptomatic treatments.Recurrence of upper gastrointestinal hemorrhage was noticed in 2
cases （2/20，10.00%），while 6 patients died （6/20，30.00%）.One，3，6 and 12 months after TIPS，the patency of stent shunt was 100% （20/20），100% （20/20），100% （20/20）and 95.00% （19/20），respectively.Conclusion　Viatorr stent applicated in TIPS was effective and safe for treating PHC complicated with liver cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage.
［Keywords］carcinoma， hepatocellular； liver cirrhosis； hemorrhage； portasystemic shunt， transjugular intrahepatic； stents DOI：10.13929/j.issn.1672-8475.2023.12.002
Viatorr支架用于TIPS治疗原发性肝癌合并
肝硬化上消化道出血
曹莉明1，张勇学1，梁志会1*，李亮1，周炜2，耿娜薇2
［1.中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院（白求恩国际和平医院）介入治疗科，河北石家庄 050082；
2.保定市第一中心医院介入科，河北保定 050070］
［摘要］目的　观察Viatorr支架用于TIPS治疗原发性肝癌（PHC）合并肝硬化上消化道出血的安全性及有效性。

方法　回顾性分析20例PHC合并肝硬化上消化道出血患者，均以Viatorr支架行TIPS，记录TIPS技术成功率、临床
［基金项目］ 2021年度河北省医学科学研究课题（20211761）。

［第一作者］曹莉明（1987—），男，河北石家庄人，硕士，副主任医师。

研究方向：肿瘤与血管介入治疗。

E-mail：
［通信作者］梁志会，中国人民解放军联勤保障部队第九八〇（白求恩国际和平）医院介入治疗科，050082。

E-mail：
［收稿日期］ 2023-07-24 ［修回日期］ 2023-09-11
成功率、并发症及上消化道出血有无复发，以及TIPS 后1、3、6及12个月分流道是否通畅。

结果　20例TIPS 均成功，技术成功率100%；TIPS 前、后门静脉压分别为（37.58±7.26）mmHg 及（18.35±6.47）mmHg ，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

TIPS 后72 h 内均无活动性出血或血红蛋白下降，临床成功率100%（20/20）。

围手术期未见腹腔出血、肝癌破裂出血及胆汁漏等严重并发症。

随访期间4例（4/20，20.00%）发生肝性脑病，经对症治疗后均好转；2例（2/20，10.00%）复发上消化道出血；6例（6/20，30.00%）死亡；TIPS 后1、3、6及12个月分流道通畅率分别为100%（20/20）、100%（20/20）、100%（20/20）及95.00%（19/20）。

结论　Viatorr 支架用于TIPS 治疗PHC 合并肝硬化、上消化道出血安全、有效。

［关键词］ 癌，肝细胞； 肝硬化； 出血； 门体分流术，经颈静脉肝内； 支架
［中图分类号］ R735.7； R815 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1672-8475（2023）12-0709-04
原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ， PHC）为常见消化道恶性肿瘤，合并肝硬化、门静脉高压和/或门静脉癌栓可引发严重食管胃底静脉曲张破裂出
血［1-2］。

TIPS 可有效缓解门静脉高压，为治疗PHC 合
并肝硬化上消化道出血的首选方法之一。

既往多采用覆膜支架联合裸支架行TIPS ，存在支架再狭窄、门静
脉分流量过大等问题［3-5］；而以专用覆膜支架行TIPS 有助于保证肝脏正常血流灌注、保护肝功能［4-7］。

本研
究观察Viatorr 支架用于TIPS 治疗PHC 合并肝硬化上消化道出血的安全性及有效性。

1 资料与方法
1.1　研究对象　回顾性分析2016年10月—2021年1月20例于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇（白求恩国际和平）医院接受以Viatorr 支架行TIPS 治疗PHC 合并肝硬化上消化道出血患者，男14例、女6例，年龄45～72岁，平均（56.3±7.2）岁；肝硬化病因包括乙型病毒性肝炎后肝硬化14例、丙型病毒性肝炎肝硬化3例、酒精性肝硬化2例及不明原因肝硬化1例；肝功能Child -Pugh A 级10例、B 级6例、C 级4例；巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer ， BCLC）A 期2例、B 期15例、C 期3例；9例曾接受内镜套扎或硬化治疗，12例曾接受经导管肝动脉化疗栓塞，3例接受肝部分切除术（其中2例术后复发并接受靶向药物治
疗）；肿瘤均为单发，5例位于肝左叶、15例位于肝右叶。

纳入标准：①经内科保守治疗无效；②年龄＜80岁；③无淋巴转移或血行转移。

排除标准：①Child -Pugh 评分＞13或终末期肝病模型（model for end -stage liver disease ， MELD）评分＞18；②腹部CT 提示肿瘤位于TIPS 穿刺路径；③门静脉海绵样变或大量血栓形成。

治疗前患者或家属签署知情同意书。

1.2　仪器与方法　采用Philips FD20数字减影血管造影（digital subtraction angiography ， DSA）机为引导设备。

嘱患者仰卧，于颈部右侧行常规消毒铺巾及局部麻醉，以Seldinger 技术穿刺右侧颈内静脉，置入5F 导管鞘（Terumo），导入超滑导丝（Terumo）至下腔静脉，行间接门静脉造影；之后引入Cook RUPS -100穿刺系统穿刺门静脉，并以金标猪尾导管（Cook）测量门静脉压；行脾静脉远端造影，观察出血静脉并以弹簧圈（Boston）进行栓塞，以曲张静脉大部分消失或完全闭塞为栓塞终点；测量分流道长度，以直径6 mm 球囊（Abbott）扩张分流道，植入Viatorr 支架（GORE ，8 mm×6～8 cm），尽量使之完全覆盖分流道，采用直径8 mm 球囊（Abbott）扩张支架全部覆膜区域；再次测量门静脉压并观察分流道，根据病情需要，必要时于支架近端补充裸支架或覆膜支架予以纠正。

见图1。

1.3　随访与观察指标　统计TIPS 技术成功率、
临床
图1　患者男，63岁，PHC、乙型病毒性肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血，接受以Viatorr 支架行TIPS A.治疗前腹部轴位CT 图示肝右叶肿瘤（箭）； B.以RUPS -100穿刺系统穿刺门静脉左支，造影图示胃冠状静脉增粗、呈逆肝血流（箭）； C.以1枚弹簧圈栓塞胃冠状静脉（黑箭）并植入Viatorr 支架（白箭）
成功率、并发症及有无复发出血，以治疗后72 h内无活动性出血或血红蛋白下降为临床成功。

分别于TIPS 后3、7及30天检测患者谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、血肌酐（serum creatinine， SCr）、凝血酶原时间（prothrombin time， PT）及血氨；于TIPS后1、3、6及12个月行腹部超声，观察分流道是否通畅。

1.4　统计学分析　采用SPSS 25.0统计分析软件。

以
-x±s表示符合正态分布的计量资料，组间行配对t 检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
20例TIPS均成功，技术成功率为100%；均植入1枚Viatorr支架，其中2例于支架近端补救性植入1枚裸支架；18例以弹簧圈栓塞胃冠状静脉，2例因胃冠状静脉紊乱而未予栓塞。

TIPS前、后门静脉压分别为（37.58±7.26）mmHg及（18.35±6.47）mmHg，TIPS 后门静脉压降低（t=10.28，P＜0.05）。

围手术期均未见腹腔出血、肝癌破裂出血及胆汁漏等严重并发症。

TIPS后72 h内均无活动性出血或血红蛋白下降，临床成功率100%（20/20）。

TIPS前与后3天GPT、GOT及血氨差异均有统计学意义（P均＜0.05）；ALB、TBIL、SCr及PT差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

TIPS前与TIPS后7天、30天， GPT、GOT、ALB、TBIL、SCr、PT及血氨差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

见表1。

TIPS后随访7～20个月，平均（11.20±5.35）个月；4例（4/20，20.00%）治疗后3个月内出现肝性脑病（Ⅰ级1例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例），经对症治疗后均好
转；2例（2/20，10.00%）上消化道出血复发；6例（6/ 20，30.00%）死于多器官衰竭。

TIPS后1、3、6及12个月分流道通畅率分别为100%（20/20）、100%（20/ 20）、100%（20/20）及95.00%（19/20）。

3 讨论
PHC合并肝硬化上消化道出血临床较为常见且病情复杂，采用TIPS治疗相对安全、有效，可在一定程度上延长患者生存期［8-11］。

LU等［12］回顾性分析26例接受TIPS联合经导管动脉化疗栓塞/经导管动脉栓塞治疗患者，结果显示治疗后门静脉压由治疗前的（32.61±8.87）mmHg降至（15.61±8.15）mmHg。

本研究采用Viatorr支架实施TIPS，技术成功率100%，门静脉压由（37.58±7.26）mmHg降至（18.35±6.47）mmHg，与既往研究［12］结果相符，提示采用Viatorr支架行TIPS可有效降低门静脉压、控制上消化道出血；TIPS 后3天GPT及GOT有所升高，至7天恢复至治疗前水平，提示存在一过性肝损伤，可能与TIPS使部分门静脉血分流至体循环导致肝血流灌注减少及穿刺损伤肝细胞有关；而治疗前、后肾功能、凝血功能及血氨均无明显差异。

Viatorr支架肝内覆膜区成分为低渗透性膨化聚四氟乙烯覆膜，可有效防止胆汁渗漏及假性内膜增生，且韧性较好、弹性回直力小。

有学者［5-6］提出，相比裸支架与其他覆膜支架，以Viatorr支架行TIPS后分流道通畅率较高。

WU等［7］发现以Viatorr支架行TIPS 后1年分流道通畅率高于Fluency支架（93.1% vs.
85.8%），5年分流道通畅率明显高于Fluency支架（89.0% vs. 19.6%）。

本组TIPS后1、3、6及12个月分流道通畅率均较高。

本组随访期间1例超声提示分流道闭塞，造影显示支架肝静脉端形成“盖帽”，原因可
表1　20例PHC合并肝硬化上消化道出血患者TIPS前、后实验室检查结果比较
时间点TIPS前TIPS后3天TIPS后7天TIPS后30天
t值*
P值*
t值#
P值#
t值▲
P值▲
GPT（U/L）
40.64±11.52
92.37±35.65
48.37±12.70
42.36±10.42
2.553
0.038
1.824
0.135
1.562
0.087
GOT（U/L）
39.77±10.57
95.65±33.74
45.25±9.47
38.74±11.85
2.864
0.027
0.437
0.748
－0.126
0.368
ALB（g/L）
28.18±4.75
30.23±4.16
31.24±2.59
32.33±6.76
0.563
0.835
0.296
0.572
0.084
0.275
TBIL（μmol/L）
26.35±12.57
28.64±12.35
31.25±8.79
28.36±5.26
0.385
0.624
0.117
0.357
0.286
0.537
SCr（μmol/L）
73.14±45.36
74.81±51.15
75.53±48.17
72.87±49.26
0.927
0.375
0.835
0.413
－0.873
0.383
PT（s）
15.42±2.42
16.35±1.57
16.68±3.45
15.81±1.65
0.115
0.068
0.158
0.431
0.411
0.736
血氨（μmol/L）
39.65±9.25
56.57±10.38
35.68±6.47
33.85±7.74
3.753
0.001
－0.157
0.073
－0.048
0.125
注：*：TIPS后3天与TIPS前比较；#：TIPS后7天与TIPS前比较；▲：TIPS后30天与TIPS前比较
能在于支架长度不足，其近端未能进入肝静脉而汇入下腔静脉，导致“盖帽”及血栓形成。

选择支架长度时，以超过测量长度1 cm为宜，必要时可经股静脉插管引入多功能导管于穿刺肝静脉开口处进行测量，以提高测量准确度。

TIPS后1年内肝性脑病发生率约15%～48%，多见于治疗后1～3个月，且I、Ⅱ级较为常见［13-14］。

本组治疗后3个月内4例（4/20，20.00%）发生肝性脑病，考虑与PHC及肝硬化导致肝脏代谢功能下降有关，予以对症治疗后均好转。

随访期间6例（6/20，30.00%）死亡，死亡原因均为晚期肝癌导致多器官衰竭，未见TIPS围手术期并发症致死病例，提示以Viatorr支架行TIPS安全性较好。

综上所述，采用Viatorr支架行TIPS治疗PHC合并肝硬化上消化道出血安全性及有效性均较好。

但本研究为回顾性观察，样本量小，有待大样本前瞻性研究加以证实。

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