为老服务需求调查问卷模板

尊敬的老年朋友们：
您好！为了更好地了解和满足您的养老服务需求，提升养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁以上
3. 您的居住状况：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与其他亲属同住
E. 养老院/护理院
二、经济状况
4. 您的主要经济来源：
A. 养老金
B. 子女赡养
C. 社会福利
D. 其他
5. 您目前的月收入（元）：
A. 1000元以下
B. 1000-3000元
C. 3000-5000元
D. 5000元以上
三、健康状况
6. 您目前的主要疾病或慢性病有哪些？（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 脑血管疾病
E. 其他（请注明：_________）
7. 您的自理能力等级：
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 需要他人协助
D. 完全不能自理
四、生活需求
8. 您在日常生活中遇到的最大困难是什么？（可多选）
A. 日常生活照料
B. 医疗保健
C. 社交娱乐
D. 心理健康
E. 其他（请注明：_________）
9. 您希望社区或养老机构提供的居家养老服务有哪些？（可多选）
A. 家政服务
B. 护理服务
C. 送餐服务
D. 代购服务
E. 娱乐活动
F. 其他（请注明：_________）
10. 您希望社区或养老机构提供的社区养老服务有哪些？（可多选）
A. 健身活动
B. 文化活动
C. 健康讲座
D. 法律援助
E. 心理咨询
F. 其他（请注明：_________）
五、精神需求
11. 您在精神方面有哪些需求？（可多选）
A. 亲情关爱
B. 社交互动
C. 休闲娱乐
D. 心理慰藉
E. 其他（请注明：_________）
12. 您对社区或养老机构提供的心理健康服务满意度如何？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
六、其他建议
13. 针对养老服务，您还有哪些意见和建议？
感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！祝您生活愉快，身体健康！。