左室射血分数正常心衰的诊治课件

Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545
Placebo
Perindopril
1 yr = 40 HR 0.63
95% CI 0.41-0.97 30 P=0.033
20
Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375
Placebo
CHARM-Preserved
• 目的
– 验证ARB坎地沙坦能否(nénɡ fǒu)使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭
患者受益
• 设计
– 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验
• 患者
– 年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 II–IV),
左心室射血分数>40%
• 随访和主要终点
• 排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌 病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高 输出量心衰、肺动脉高压(gāoyā)、心房粘液瘤 等）
左室射血分数正常心衰的诊治
第十三页，共三十八页。
HFNEF的诊断(zhěnduàn) （2007年ESC)
• 有慢性心衰的症状或体征。
• 正常或轻微异常的左室射血功能。
内容 概要 (nèiróng)
左室射血分数正常(zhèngcháng)的心衰定义
流行病学
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
左室射血分数正常心衰的诊治
第二页，共三十八页。
左室射血分数正常(zhèngcháng)的心衰定 义
舒张(shūzhāng)功能不全性心衰 (DHF)
•
左室射血分数正常的心衰
（HFNEF）：是指心脏射血
左室射血分数正常心衰的诊治
第二十一页，共三十八页。
PEP-CHF:培哚普利治疗(zhìliáo)老年人心力衰竭
• 入选标准: –年龄≥70岁
– 最近(zuìjìn)6个月内因心衰住院
–临床诊断HF
–利尿剂治疗
–舒张功能不全的证据
• 随机:
安慰剂
n=426
培哚普利 2mg
n=424
平均随访 2.2年
流行病学
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
左室射血分数正常心衰的诊治
第四页，共三十八页。
流行病学
CHF患病率 (%)
10 9 8 7 6
5 4
3
2
1 0
年龄段 平均年龄
美国(měi ɡuó)
(CHS)
55
66-103
78
芬兰(fēn 英国(yīnɡ 瑞典(Vasteras) 丹麦.
lán)(Helsin ɡuó)(Poole
(Copen.)
ki)
)
51 68
46
71
西班牙 (Asturias)
葡萄牙
(EPICA)
荷兰 (Rotter.)
左心室收缩功能降低的比例 HFNEF的比例
59 39
71
75-86 –
70-84
75
50
>40
>25
55-95
76
75
–
60
68
65
左室射血分数正常心衰的诊治
Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434.
Placebo
1509
1458 1441
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051
1
2
3
1377 1359
833
182
824 195
左室射血分数正常心衰的诊治
第二十六页，共三十八页。
3.5 years
Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.
Time (Years)
1176 1136
1063 1013
948 457 906 422
单独使用ARB组
ACEI+ARB组
左室射血分数正常心衰的诊治
第二十五页，共三十八页。
0
0
1
2
3 3.5
Time (Years)
1514 1509
1458 145
左室舒张 功能不全组
CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation
% 30
25
20
15
Placebo
366 (24.3%) 333 (22.0%)
Candesartan
10
5
0
Number at risk 0
Candesartan 1514
肺动脉楔压>12 mmHg 或
左心室舒张末压>16 mmHg
E/E’ > 15
组织多普勒
15 > E/E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
NT proBNP > 220 pg/ml
or BNP > 200 pg/ml
左室射血分数正常心衰的诊治
HFNEF
第五页，共三十八H页o。gg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
流行病学：HFNEF发生率有增高(zēnggāo)趋 势
心衰人群(rénqú n)
心衰住院(zhù yuà n)人群
左室射血分数正常心衰的诊治 第六页，共三O十w八an页T。E et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
• 心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支 架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些(mǒu xiē)全身性疾 病。
• 年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果 导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。
左室射血分数正常心衰的诊治
第九页，共三十八页。
发病 机制 (fā bìng)
目前研究表明的其他重要机制：
– 主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月
• 治疗
– 安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次
左室射血分数正常心衰的诊治
第二十四页，共三十八页。
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
CHARM 研究(yánjiū)
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
第十九页，共三十八页。
超声血流多普勒 :
. E/A DT
. 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
组织多普勒
E / E’ > 8
内容 概要 (nèiróng)
左室射血分数正常(zhèngcháng)的心衰定义
流行病学
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
左室射血分数正常心衰的诊治
第二十页，共三十八页。
治疗 与预后 (zhìliáo)
• HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无 明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者 有更多生生活(存shēn获ghu益ó)质。量差、合并症多、再入院率高，
死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。
• 治疗目标：减轻充血、控制(kòngzhì)高血压、预 防和治疗心肌缺血、控制(kòngzhì)心动过速、维 持心房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左 室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。
Perindopril 10
Time (y)
Time (y)
0
1
2
3
0
1
2
3
374
184
70
424
374
184
70
356
186
69
426
356
186
69
左室射血分数正常心衰的诊治 Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.
第二十三页，共三十八页。
左室射血分数正常的心衰定义(dìngyì)
流行病学
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
左室射血分数正常心衰的诊治
第八页，共三十八页。
病理 生理机制 (bìnglǐ)
• 心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋 白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障 碍等；
11% RR, p = 0.12
40
30
Placebo
20
Candesartan
10
Number at Risk
Candesartan
Placebo
0 0
1013 1015
1
2
3 3.5
Time (Years)
929
831
434 122
887
798
427 126
0 0
1276 1272
1
2
3 3.5
内容 概要 (nèiróng)
左室射血分数正常的心衰定义
流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
左室射血分数正常心衰的诊治
第十二页，共三十八页。
HFNEF的诊断(zhěnduàn) （2005年ACC/AHA)
• 有心衰的典型症状和体征
• UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常
CHARM-Preserved
Primary and secondary outcomes
Candesartan Placebo
CV death, CHF hosp. 333
366
- CV death
170
170
-CHF hosp.
241
276
CV death, HF hosp, MI
23% RR, p = 0.0004
40
Placebo
30
Candesartan
20
10
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF
50
15% RR, p = 0.01
40
Placebo
30
Candesartan
20
10
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
•
二尖瓣环缩短速度减慢
•
左心室变形
•
心室血管偶联
•
变时性机能不全
•
左心房扩大
•
容量(róngliàng)负荷过度
•
肺动脉高压样
左室射血分数正常心衰的诊治
第十页，共三十八页。
收缩性心衰
正常
HFNEF
左室射血分数正常心衰的诊治
第十一页，共三十八页。
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
HF hospitalization
HF hospitalization
Proportion having an event (%) Proportion having an event (%)
40 1 yr = HR 0.69 95% CI 0.47-
30 1.01 P=0.055
20
10
0 Pt. at risk 0 Perindopril 424 Placebo 426
1
LVEDP>16mmHg
2 PCWP>12mmHg
3
E/E’ >15或E/E’ >8 + NT-proBNP>220pg/ml
左室射血分数正常心衰的诊治
第十八页，共三十八页。
2007ESC诊断流程
HF的症状(zhèngzhuàng)或体征
LVEF > 50% 且 左心室舒张末期(mòqī)容积指数(LVED VI) < 97 ml / m² 左心室舒张(shūzhāng)、充盈、舒张(shūzhāng)期扩张和硬度异常
正常(zhèngcháng)收缩功能性心衰 (HF-PSF)
分数(EF)正常或接近正常 (>0.50 or 0.45)但有临
正常射血分数心衰(HF-NEF)
床症状和/或体征表现的 心力衰竭。
左室射血分数正常心衰的诊治
第三页，共三十八页。
内容 概要 (nèiróng)
左室射血分数正常的心衰定义(dìngyì)
流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)
• HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心 衰患者(huànzhě)的50％左右
• 患者多为老年、女性和肥胖者 • 生活质量差、合并症多、再入院率高 • 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同
左室射血分数正常心衰的诊治
第七页，共三十八页。
内容 概要 (nèiróng)
左室射血分数正常心衰的诊治
第十五页，共三十八页。
左室射血分数正常心衰的诊治
第十六页，共三十八页。
正常或轻微异常(yìcháng)的左室射血功 能
1
LVEF>50%
2
LVEDVI<97 ml/m2
左室射血分数正常心衰的诊治
第十七页，共三十八页。
有左室舒张功能不全 即左室充盈压增高(zēnggāo)的证据
主要研究(yánjiū)终左点室:射全血因分数死正常亡心或衰的心诊力治 衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
第二十二页，共三十八页。
PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients
Death and
• 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高(zēnggāo) 的证据。
左室射血分数正常心衰的诊治
第十四页，共三十八页。
诊断
• 在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入(nàrù) 诊断标准，如：
• 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。