路政许可申请书模板

申请人：（单位名称或个人姓名）
地址：（详细地址）
邮编：（邮政编码）
联系电话：（电话号码）
法定代表人：（单位法定代表人姓名或个人姓名）
委托代理人：（如有委托代理人，填写代理人姓名及联系方式）
一、申请事项
1. 许可类型：______（如：占用公路、挖掘公路、跨越公路、修建穿越公路构造物等）
2. 项目名称：______
3. 项目地点：______
二、项目概况
1. 项目背景：简要说明项目建设的必要性、目的和意义。

2. 项目内容：详细描述项目的主要建设内容、规模、技术指标等。

3. 项目工期：预计施工期限为______个月。

三、申请理由
1. 项目符合国家相关法律法规和政策要求。

2. 项目对公路交通、环境保护、公共安全等方面无负面影响。

3. 项目施工期间将采取有效措施确保公路交通畅通、安全。

四、安全保障措施
1. 施工期间，将按照《公路法》及相关规定，设置明显的警示标志和防护设施。

2. 施工期间，将严格按照施工方案进行作业，确保施工质量和安全。

3. 施工结束后，将按照原状恢复公路路面，确保公路交通畅通。

五、修复、改建公路的措施或补偿数额
1. 修复措施：______
2. 补偿数额：______
六、相关证明材料
1. 项目可行性研究报告；
2. 项目环境影响评价报告；
3. 项目安全风险评估报告；
4. 项目施工组织设计；
5. 项目相关审批文件；
6. 其他需要提供的证明材料。

七、承诺事项
1. 申请人承诺所提供资料真实、准确、完整。

2. 申请人承诺在施工过程中，严格遵守国家相关法律法规，确保公路交通、环境保护、公共安全等方面不受影响。

3. 申请人承诺按照规定，及时缴纳相关税费。

八、联系方式
1. 联系人：______
2. 联系电话：______
申请人（盖章或签字）：
年月日
注：本模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行调整。