宫颈病变诊治要点

宫颈病变诊治要点
3.宫颈上皮内瘤变（CIN）：是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变。

4.人乳头瘤状病毒感染（HPVI）:与CIN相关的最早期病变。

根据HPV致癌的危险性可分为“低危型”和“高危型”。

5.宫颈鳞状上皮内病变（SIL）:分低度和高度两类。

6.宫颈腺上皮内病变（CGIN）：包括腺不典型增生和腺原位癌。

二、CIN的转归及意义
CIN是癌前的病变，介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。

CIN有三个转归：①自然消退；②持续不变；③进展（或癌变）。

CIN总体上有15%的几率可发展为宫颈癌，CIN I、CIN II、CIN III发展为癌的危险分别是15%、30%和45%。

CIN I或CIN II甚至可直接发展为浸润癌，而不经过CIN III阶段。

CIN发展为原位
癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。

CIN发展为癌的自然演变过程一般需要10年，但并不一定循序进展，时间也可缩短，只要将不可逆转的浸润癌有效地扼制在癌前阶段，宫颈癌有望成为可以预防、可以治愈的肿瘤，关
键在于此阶段及早发现、早期诊断和恰当处理。

三、高危HPV感染的重要性
高危HPV感染是宫颈癌发生的主要因素，因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。

四、宫颈病变的危险因素：
1.多个性伴侣；
2.早期性行为；
3.生殖道梅毒、淋病、湿疣等STD（男、女双方）；
4.丈夫有疱疹、HPV感染及患阴茎癌、包茎等疾病；
5.高危型HPV感染；
6.宫颈慢性炎症、白斑等；
7.宫颈不典型增生（15%的癌变率）；
8.早婚早育、多产多育；
9.吸烟、吸毒、经济地位低下、HIV、免疫功能下降等。

宫颈病变的诊断方法
一、宫颈病变的检查和确定
1.临床物理学检查（视诊、触诊）；
2.细胞学；
3.阴道镜检查；
4.活体组织采取和病理组织学诊断。

三步曲：TCT→阴道镜→活检
二、诊断目的
宫颈病变的诊断和宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。

第一节宫颈病变细胞病理学诊断
T技术。

2.AutoPap初筛系统。

3.新柏氏膜式液基薄层细胞学。

4.离心沉淀式液基薄层细胞学：新兰丁。

第二节阴道镜检查
一、醋酸肉眼观察（VIA）
1.定义：是一种应用醋酸检查宫颈病变的方法。

具体操作方法为：用5%的醋酸溶液涂于宫颈表面，1分钟后在白色光源的灯光下，肉眼直接观察宫颈的颜色。

2.诊断标准：正常宫颈无白色改变。

LSIL,CIN I为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱交界上或交界外。

HSIL,CINI I-III表现为厚的白色病变、边界明显、且其中一边总在鳞柱交界上。

癌为白色病变表面不规则、厚而脆的肿块。

二、阴道镜
阴道镜术语：
1.鳞柱交界（SCJ）：被覆宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管内的柱状上皮之间的交界线。

2.鳞状上皮化生（SM）:新形成的鳞状上皮替代异位至宫颈阴道部的柱状上皮。

3.移行区（或转化区，TZ）:新、旧鳞柱交界之间的区域，组织学上称移行区，阴道镜术语为转化区。

新鳞柱交界（即鳞状上皮化生最远的界限）为转化区的内缘，距宫口最远的纳囊或腺体开口之外为旧鳞柱交界，为转化区的外缘。

成熟鳞状上皮细胞内含有糖原，柱状上皮细胞内不含有糖原，此为醋白反应、碘反应的生理学基础。

阴道镜检查指征：
1.经典指征:ASC、AGC、LSIL、HSIL、可疑癌。

2.患者本人或性伴侣患HPV需除外CIN。

3.患者有白带血丝或接触性出血症状或妇科检查怀疑癌者。

4.久治不愈的妇科炎症。

5.CIN治疗后的随访。

阴道镜检查步骤：
阴道镜检查前24小时禁止同房、冲洗、上药、禁止做妇科检查，也尽量不做TCT,以免损伤宫颈上皮。

1.窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部和阴道穹窿部。

2.用盐水棉球轻轻拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。

3.肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、有无糜烂、白斑、赘生物等，并注意分泌物性质及阴道穹窿情况。

4.使用3%-5%的醋酸棉球湿敷宫颈一分钟后重点观察转化区，若需要长时间观察，每3-5分钟应重复涂擦一次，由于宫颈病变导致细胞核增大，核浆比例增大，涂醋酸后细胞出现暂时脱水现象，出现上皮变白色，此为醋白反应，醋白反应程度与病变严重程度呈正相关。

需要精密观察血管时，应加绿色滤光镜片。

5.宫颈涂卢戈氏碘，由于成熟鳞状上皮细胞遇碘变为深褐色，定义为碘（+）,属于正常阴道镜图像，进一步验证醋白反应区，碘（-）区为可疑癌变部位。

6.在可疑部位多点取活检，当病变可疑伸入宫颈管时，应常规做颈管内膜刮取术（ECC）。

正常阴道镜所见
1.原始鳞状上皮。

2.柱状上皮。

3.正常转化区。

*满意阴道镜图像：转化区内外边界全部清晰可见。

*不满意阴道镜图像：转化区部分或全部进入宫颈管内。

异常阴道镜所见：
1.醋白上皮。

2.点状血管。

3.异型血管。

4.镶嵌。

5.碘反应阴性。

HSIL阴道镜图像特征
病变边界锐利，表面光滑，醋白上皮浓密厚实，凸起，醋白反应出现的快，消失的慢，碘染色为亮黄色，出现粗点状血管或粗镶嵌。

若柱状上皮覆盖密集厚实的醋白上皮，提示病变累及腺体。

阴道镜评分：
1.边界：0分：模糊醋白上皮，边缘云絮状、羽毛状。

1分：轮廓清晰光滑，直而规整，边缘锐利，分界清楚。

2分：边缘卷曲状，有上皮剥脱，分界清楚。

2.颜色：0分：明亮、雪白、一过性、模糊、透明、菲薄。

1分：中等阴暗色，间断呈白色。

2分：污浊、灰白、浓厚、凸起。

3.血管：0分：细点状，形态不清晰。

1分：细点状血管，细镶嵌。

2分：粗点状血管，大镶嵌，形态不规则。

碘试验：0分：棕褐色。

1分:斑点状、龟背状。

2分：芥末黄、明亮黄。

总分：0-2分：提示炎症，HPV、CIN I。

3-5分：提示CIN I-CIN II。

6-8分：提示CIN II-CIN III。

阴道镜局限性：
1.评估者主观性。

2.不能准确评估宫颈管内病变。

两种溶液的配置：
1.5%醋酸溶液：冰醋酸5毫升加入95毫升蒸馏水。

2.5%Lugol碘溶液：10克碘化钾加入100毫升蒸馏水，再加入5克碘晶体，摇匀，滤过。

第三节宫颈活检和宫颈管内膜刮术
一、宫颈活检：阴道镜下活检准确率达到75.9%-97%。

二、宫颈管内膜刮术（ECC）：对宫颈管内膜搔刮后送病检。

ECC在下列情况下有意义：
*AGCUS;
*细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜阴性或不满意，或镜下活检阴性。

第四节诊断性锥切
方法冷刀切（CKC）环形电切术（LEEP），两种方法各有利弊。

诊断性锥切适应征:
1.细胞学检查为阳性，阴道镜检查为阴性或不满意；
2.ECC阳性或不满意；
3.细胞学、阴道镜和活检三者不符合或不能解释原因；
4.病变面积较大，超过宫颈1/2者；
5.老年妇女鳞柱交界在宫颈管内或病变延及颈管；
6.怀疑宫颈鳞腺癌；
7.宫颈活检为微小浸润癌；
8.怀疑或不排除浸润癌。

注意事项：
1.宫颈活检不能代替锥切；
2.LEEP亦有优点，可以在麻醉下或不使用麻醉下完成，操作简单，出血少，损伤小等特点；
3.微小浸润癌、原位癌、妊娠期妇女不宜用LEEP术。

第五节 HPV检测
目前最先进的技术是HPV DNA第二代杂交捕获试验（HC-II）。

意义：细胞学、HPV阴性者，筛查宫颈癌年限可延长5-8年,高危型HPV阳性者，发病危险较高，应密切观察、定期随访。

HPV检测与TCT联合用于早期宫颈癌筛查。

宫颈病变治疗
方法药物、激光、冷冻、电切、电凝、手术。

CIN I患者：65%自行消退，20%病变持续存在，15%可恶变。

可以进行药物治疗。

如果病人愿意，在条件允许的情况下，可进行定期检查，严密监测。

CIN II患者：进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等，这些方法有其优缺点，但有效性无显著差异，共同缺憾是不能保留标本。

LEEP也可用于CIN II治疗，效果与物理治疗相似。

CIN III患者：锥切，同时可排除浸润癌，年龄较大者可直接行全子宫切除术。

*LEEP只适应于重度不典型增生，而不宜用于原位癌。

LEEP治疗CIS后复发率为29%，而CKC复发率为6%。

三、注意事项
1.依据CIN级别，确定诊疗原则，使治疗规范化。

2.根据病人年龄、病变程度、范围、级别以及随诊，技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。

3.任何级别CIN，任何手段治疗后，均应行细胞学随访。

术后3-6个月进行第一次复查，并确定随访计划。